2型糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的相关性研究

2型糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的相关性研究

李洪旭1卢晓潇2（通讯作者）

黑龙江佳木斯大学，黑龙江 佳木斯154002

黑龙江佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154002

【摘要】DR及DN是糖尿病患者的主要并发症，两者具有相似的病理发展基础。目前诊断DN的金标准为肾活检，但其为有创检查，临床普及度及患者接受度较低，寻求无创检查方法是提高DN诊断率的重要关键。超声评估DR程度结合临床化验指标有助于提高及预测DN的诊断。本文就糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的诊断及发展进行综述。

【关键词】糖尿病视网膜病变；糖尿病肾病；超声技术

【基金项目】：黑龙江省卫生健康委科研基金项目（编号：20210909020005）

作者简介: 李洪旭( 1995－) ，女，住院医师，在读研究生，影像医学与核医学专业。

通讯作者：卢晓潇，主任医师

一、概述

近年随着生活质量的提高，糖尿病（DM）患者逐渐增多，根据2021年国际糖尿病联盟发布的数据显示，截至到2021年12月DM人数高达5.37亿，预计2045年DM人数将上升至7.84亿。杨伟锋[1]等人2017年对100例DM患者进行研究，发现合并糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）的患者占34%，合并糖尿病性肾病（diabetic nephropathy，DN）患者占58%，DR及DN为糖尿病主要的微血管并发症。随着病情加重，DR及DN严重影响糖尿病患者的生活质量，因此早期诊断尤为重要。目前诊断DR的临床检查方法有眼底照相技术、眼底OTC等，而DN金标准诊断方法为肾活检，因其为有创检查，部分患者接受度较低，因此无创检查方法的扩展成为诊断DN的重要任务。

二、DR与DN的相关性

　　DM患者长期处于血糖较高的状态，糖代谢明显增强，约50%的糖在肾脏代谢，明显增加了肾脏的负担；眼部和肾部作为DM并发症的主要靶器官，较早发生改变，长期高血糖状态使内皮细胞增生，基底膜增厚，管腔狭窄闭塞，同时眼部血流变学改变，视网膜毛细血管形成微小血栓导致视网膜缺血，而肾血流动力学改变导致使肾小球毛细血管通透性增加和蛋白尿发生，最终导致肾小球出球和入球动脉硬化，肾小球滤过功能的降低是肾功能不全的基本发病环节；袁瑾[2]的研究中显示即使糖尿病视网膜病变病情较轻的患者，尿蛋白排泄率（UAER）也会有上升的情况。董昱辛[3]等人认为，多元醇通路为糖尿病肾病的初始阶段，其激活后对肾小球滤过功能有不同程度的损害。据国内外研究[4]发现DR与DN具有相似的病理生理基础，因此常同时出现，两者关系密切且相互影响，综上所诉DR与DN可以相互预测，其机制仍需进一步研究。

三、超声在DR及DN检测中的应用

超声技术为临床普及度较高的检查技术，一般为临床的基础检查，具有价格相对便宜、无痛、无创等优点，患者接受度较高；在眼部超声检查中可以实时及动态观察患者眼部形态、眼球内部回声及眼后血管的血流动力学及频谱的改变。在以往的检查中，主要通过二维超声观察玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离等解剖改变较为常见，而针对DR患者眼后血管的血流动力学监测的临床应用、诊断及研究相对较少；DR为微血管病变导致视网膜缺血缺氧，血液流变形失调导致血液在微血管中流动及对血管壁的损伤在DR中起了重要作用，因此OA（眼动脉）的主要分支PCA、CAR（睫后动脉、视网膜中央动脉）作为营养视网膜的血管，监测其血流动力学的改变有重要临床意义。多名学者研究表明[5]DR患者眼底血管血流动力学发生变化，尤其PDR（糖尿病视网膜病变增值期）的患者。糖尿病患者肾小球内毛细血管壁的通透性改变、内皮损伤、肾动脉硬化弹性阻力增加以及血管腔的闭塞导致肾血流减少，随着肾小球滤过功能减低尿蛋白排泄率增加，所以目前临床通过24h尿蛋白排泄对DN进行分级。有学者认为早期DN患者中肾脏体积增大比尿微量白蛋白更早出现，糖尿病患者肾脏体积大于170cm2时应高度怀疑已经发展为早期DN[6]。有研究表明彩色多普勒技术对DN患者肾动脉的测量是有意义的。彩色多普勒超声技术观察肾脏的形态及结构改变，并准确的显示肾脏的血流情况，收缩期及舒张期可以反映肾脏血流灌注状态，RI反应肾脏血管阻力情况，当RI大于0.7时可以直接诊断DM患者存在肾损害，因此超声技术诊断早期DN有重要意义。目前超声技术评估DR与DN相关性的研究甚少。超声技术安全、无创有望成为评估肾脏血流灌注的主要手段。

四、DR与DN检验指标相关危险因素

国内外研究表明DR对DN的诊断有意义，但要结合临床化验作为辅助。糖尿病患者往往存在三大代谢异常。高血压会促进DR及DN病情的发生及发展，而糖尿病患者合并高血压的患者发生DR的几率增高，DR和白蛋白尿患病率及严重程度与高血压程度呈平行关系，单纯BPD升高的DM患者尿蛋白程度及眼底病变发生率明显减低。肾脏为清除Cys C（胱抑素C）的唯一器官，DN 早期患者的血清 Cys C 阳性率远高出其他肾功能损害指标；临床多个学者研究表明Cys-C可作为预测DR合并DN的危险因素

[7-8]。但目前Cys C对DR患者的临床使用较少。有研究通过观察尿蛋白与肌酐比值、 β2-微球蛋白等指标的变化，发现 DR 与 DN 早期有密切关系，且DN发生更早，尿蛋白与肌酐比值、β2-微球蛋白先升高而后才出现DR，胡威[9]等人认为DR 联合尿微量白蛋白与肌酐比值(ACR)是诊断DKD重要的依据；临床主要通过肾小球滤过率诊断DN，而肾小球滤过功能障碍时主要产生尿微量白蛋白，但早期的DN患者尿微量白蛋白不明显，因此使用尿微量白蛋白尿诊断DN不敏感，不具有特异性，而且糖尿病患者有百分之40％的尿微量白蛋白是由其他病因产生的，因此单独靠UAER诊断DN是不完全准确的，DR联合尿蛋白比肌酐诊断DN更有实际意义；HbA1c 为血液中红细胞与葡萄糖结合的产物，反应过去8-12周的平均血糖水平，因此监测HbA1c是对预测DR是有意义的。刘畅[10]对糖尿病患者不同时期HbA1c 数值进行采集，研究发现DR病变程度于HbA1c 水平呈度有相关性。综上所述可知部分肾脏的敏感的指标可以监测及预防DR的发生，发展，有助于疾病的早诊断。

五、总结

　　DN和DR的发生与进展存在相关性，部分危险因素在两者中均有临床意义，并且有预见作用，但仍然需要寻找DN和DR更可靠的预测因子。彩色多普勒对DR及DN的临床研究结论都是有意义的，为提高临床诊断率有重要意义，但目前应用超声技术分析两者相关性的研究甚少，值得深入分析。彩色多普勒技术可以直观无创真实地反映DR及DN患者的血流动力学改变，为DN的早期诊断、评估、治疗提供有意义的无创检查方法，值得临床推广使用。

参考文献

[1]杨伟锋，江瑜等，2型糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病的相关性研究[J].中国医药科学，2018，8（12）：238-240.

[2]袁江峰,明 敏.2 型糖尿病视网膜病变眼部血管血流动力学超声检测及其发生发展相关因素分析[J].国际眼科杂志，2015，15（11），1938-1941.

[3]董昱辛，纳仁高娃等，糖尿病肾病的研究进展[J].中国当代医药，2021，28（9），35-38.

[4]梁冬鑫，李晓东等，糖尿病肾病患者合并糖尿病视网膜病变的危险因素研究[J].临床肾脏病杂志，2022，22（5）：310-374.

[5]李亚珂，娄迎阁等人.彩色多普勒成像在糖尿病视网膜病变患者中的应用价值[J].国际眼科杂志，2018,18（2）：360-362.

[6]李冰，彩色多普勒超声检查在早期糖尿病肾病中的临床意义[J].临床应用研究，2021.（51）：109-110．

[7]古丽鲜·吐尔洪，马达，毛海丽，等.血清胱抑素 C 在糖尿病肾病早期诊断中的意义[J]．中国老年学杂志，2018，38(6): 1316－1318．

[8]闫萌萌,刘素筠,卓小群.胱抑素 C 与 2 型糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].中国药物与临床, 2015, 15（1）: 128-129．

[9]（胡威，陈光敏，胡雁，朱进，曾薇.2 型糖尿病视网膜病变联合尿微量白蛋白与肌酐比值对糖尿病肾病 [J].解放军医学杂志,2021,9(7),0577-7402

[10]刘畅，糖尿病性视网膜病变患者视网膜病变程度与糖化血红蛋白水平的相关性[J].糖尿病新世界，2022，2：10-12.