DRG付费方式改革对公立医院的影响及其应对措施

DRG付费方式改革对公立医院的影响及其应对措施

刘国军

哈尔滨医科大学附属第二医院病案室  150086

摘要：在按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费体系下，针对给定的DRG组中的每一位患者，医保按与住院时间长短无关的固定价格对医院给予补偿支付，从而在经济上激励医院缩短患者住院日，以低于固定价格的费用来提供医疗服务，以便保留固定价格和成本之间的差额，获得医疗盈余。如果医院治疗患者的费用超过了该患者DRG组补偿价格，就将自身承担相应经济损失。DRG作为世界公认的较为先进、科学的费用支付方式之一，成为解决医改难题的重要抓手和管理工具。

关键词：DRG付费；住院病人成本费用；成本管控

引言

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是根据不同影响因素将同一类型患者归为一类的分组方案。每一组别都定义权重，根据编码体系将分组信息标准化处理，形成一套结构性较强的医疗评价工具。该模式衍生了一套预付费制度，即DRG-PPS（Diagnosis Related Groups-based Prospective Payment System），以医保为付费方，根据DRG设定的付费标准向医院支付患者的医疗费用。相较于传统的病种定额付费制度，DRG-PPS可有效降低单个付费行为对医院收入的影响，使医保结算医疗费用的过程更加精细化。

1DRG的概念及作用

DRG即疾病诊断相关分组，主要结合病人性别、年龄、主要诊断以及主要手术操作、并发症、合并症等因素，把医疗资源消耗以及临床特征相对接近的患者划分到若干诊断组当中，由此进行系统化管理。相应管理体系针对具体的诊断组打包明确医保支付标准。目的是促进患者、医保以及医院三方协调共赢，通过DRG付费改革，促使医院不管是病人诊断还是治疗都具有更高规范性，并更合理的为医疗服务相关支出提供补偿，促进医疗技术革新发展。同时，在DRG付费改革背景下，可避免过度使用医保基金，以对医院和患者实现更精准、高效的管理。对于患者来说，通过DRG付费改革，可使其享受优质服务，并在此基础上减轻经济负担。在DRG付费改革背景下，为实现多方平衡，要求医院在保证医疗服务质量基础上做好住院病人成本费用控制工作，以尽量扩大收益，促进医院健康可持续高质量发展。

2DRG付费方式改革对公立医院的意义

2.1促进医院建立支撑学科建设、实现发展战略的成本管理体系

发展战略是为医院实现使命、愿景或长远目标而确定的整体行动规划，战略目标的实现需要有与学科建设息息相关的相应管理手段作为支持。DRG不仅是按病例细化分组打包支付的费用结算工具，同时作为医疗质量管理的重要工具，可以反映医院各学科的市场地位。通过对各学科病例组合指数的分析，医院可清晰判断每个学科的优劣。结合费用消耗指数等DRG指标展开SWOT分析，可判断学科的竞争优势。DRG支付方式促使医院从战略视角考量成本管理，采用战略工具方法，将成本管理和战略融合，构建战略成本管理体系，实现可持续发展。DRG支付方式激发医院间形成成本竞赛状态，迫使医院从战略高度对成本结果与成本行为进行分析、控制和改善，采取与环境变化、战略目标相适应的成本管理方法，从成本发生源头识别成本驱动因素，消除某些产生成本但不增值的活动。医院需要将功能定位、学科建设、技术创新和人才培养整合，以战略实现作为医院成本管理的长远目标，将战略层层分解，前瞻性考虑学科建设，建立重点病种和术中目录，让床位规模、学科、技术选择、资产配置等处于最优状态。

1.2降低临床科室与管理科室间的沟通成本，提高成本管控力度

长期以来，医学的专业性强，医院内部普遍存在行政、后勤、财务不懂业务的尴尬情况。DRG作为医院精细化管理的必备工具，将看似复杂无序的医疗行为通过大数据分类简化，有助于降低临床业务科室与管理科室间的沟通成本，能有效指导管理部门深入了解临床工作开展情况，弄清临床科室主要工作内容及方向，分析业务中成本控制的关键点，协同业务部门共同开展医疗成本控制，以DRG组支付标准作为成本管理目标，将成本控制在定额标准以内，争取更多的盈余。DRG的分组付费标准是按区域中所有医院的平均医疗费用水平为基础确定，标准化的DRG会使整个行业更加透明，患者选择医院有更清晰的指导。医院管理人员不仅要懂成本管理知识，还要深入业务科室了解业务知识，摸清作业流程；业务人员要熟知成本管理流程和关键点，在为患者提供医疗服务的同时，考虑成本约束，以缩短检查、手术、治疗等候时间等措施，提高效率。

3基于DRG的住院病人成本费用管控方案实施策略

3.1基于DRG强化医院管理基础

在DRG付费改革背景下建立的住院病人成本费用管控体系是一个复合型、全方位管理体系，涉及到质量控制、经济运行以及临床业务等多个方面，所以医院要建立复合型的成本管理队伍，涉及到统计、信息、医务、财务等多专业人员，加强彼此协作，共同攻克难关。同时，医院要结合成本费用管控建立长效机制，促进多部门合作，在多方协作下加强成本管控。具体要落实横向以及纵向管控方案，加强全程闭环管理，同时在DRG绩效分配方案和收支结余基础上，对临床医生进行绩效分配，以更科学分配人力成本。

3.2提升数据填报水平

当前DRG数据填报模式倾向于数据总量的统计与把控，仍需加强对数据质量的把控力度。配合多学科联动式培训，将病案与成本作业质量控制工作前移，推进至医生端，要求医生在书写病例时准确填写数据，避免数据填报错误，重点关注数据格式不规范、临床治疗内容与编码不匹配等问题，加强分组的质控管理，为数据质量控制提供保障。在设备数据统计上，提高各设备生产厂家、规格型号等信息的填写准确性，建立多部门协作的设备信息统计维护机制，提高设备成本的核算精度。操作平台方面，继续优化病案流程质控系统的管理模式，确保上传数据的精度与质量，以此建立健全信息反馈机制，发挥信息化管理在数据填报中的作用。

3.3以DRG为基础展开绩效考核

对此，医院可基于DRG建立成本核算与分析小组，按照一定周期组织DRG成本探讨会议，结合实际情况明确成本管理目标，详细制定成本管理任务，以最大程度控制各项成本费用。同时，要以医院既行绩效考核指标体系为基础，添加DRG考核指标，比如低风险死亡率、费用消耗指数、时间消耗指数、DRG入组率、CMI值、总权重数等，在此基础上更完善的制定和DRG相契合的绩效考核指标体系。此外，要通过DRG数据对医疗组和相关科室展开横向对比，以院级、科级、组级三级为基础展开二次分配，提升绩效考核的合理性、科学性，在此基础上加大人力成本控制力度。

结束语

总之，医保DRG支付方式改革是调节医疗服务行为、影响医疗费用的重要杠杆，必须引起医院重视。作为支付方式改革的重点，DRG支付在试点城市如火如荼地展开。DRG支付方式在宏观层面有效控制医疗费用增长、促进医疗资源有效利用，在微观方面会影响医院成本管理，要求医院积极探索成本管理新路径，有效管控成本。医院全体员工应学深、学透DRG相关政策，让管理紧跟政策进行调整，实现患者、医院、医保三赢。

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