泮托拉唑致急性肾损伤1例

泮托拉唑致急性肾损伤1例

卢欣  ,梁桌萌

广西壮族自治区民族医院药学部 530001

摘要：目的 探讨泮托拉唑致急性肾损伤的处置措施，为临床提供依据。方法 分析1例泮托拉唑致急性肾损伤患者诊疗经过，探索泮托拉唑诱发急性肾损伤的机制及处理措施。结果 患者口服泮托拉唑第7天后出现急性肾损伤，先后行3次血液透析治疗，血肌酐值由925μmol·L-1降至134μmol·L-1。结论 泮托拉唑引起的急性肾损伤通常被误诊，误诊导致给予可能加重病情的治疗，因此对泮托拉唑引起的急性肾损伤进行适当的诊断和治疗是必要的。

病例资料

患者，男，75岁，身高165cm，体重70kg。主因胸闷心悸1年余，再发1月余于2022-04-19日门诊入院。入院诊断：不稳定型心绞痛、缺血性心肌病、高血压病3级、持续性心房颤动、脑梗塞后遗症、高脂血症。

入院查体：体温36.0℃，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压120/61mmHg。血常规：白细胞8.27×109•L-1，中性粒细胞百分率71.2%。生化：血尿素6.9 mmol •L-1，血肌酐99μmol •L-1，谷草转氨酶32U•L-1，谷丙转氨酶24U•L-1。尿常规：尿蛋白（-）。

患者入院第2天给予泮托拉唑钠肠溶片[湖南九典制药股份有限公司，规格：40mg*28片，批号：52201021]1片qd护胃。入院第8天血肌酐483μmol •L-1，停用可疑药物后血肌酐持续升至850μmol •L-1，伴双下肢浮肿，生命体征正常，无感染无休克，立即停用泮托拉唑，余治疗继续予冠心病二级预防用药治疗，考虑急性肾损伤并转入肾内科，血肌酐上升至925μmol •L-1。在肾内科经过3次血药透析治疗后及护肾治疗后血肌酐降至134μmol •L-1，因前列腺增大并膀胱尿潴留，转入泌尿外科进一步治疗，并于2022-05-18日出院。

讨论

AKI的诊断标准为：①血肌酐48 h内升高≥26.5 mmol•L-1，或②血肌酐在7 d内升高≥1.5倍极限值，或③持续6 h的每小时尿量<0.5 m L•kg-1[1]。药物性急性肾损伤在临床上较为常见，存在药物性急性肾损伤误诊的情况。患者入院第1天血肌酐99μmol•L-1，入院第7天血肌酐482μmol•L-1，并且持续性升高至925μmol•L-1，符合上述第②个情况，考虑为 AKI。追问病史，患者否认慢性肾脏疾病或蛋白尿病史，考虑患者出现 AKI 不能排除入院后药物治疗所致。

根据国家药品不良反应监测中心制定的《药品不良反应报告和监测工作手册》中药品和不良反应的相关性评定标准[2]，对本例泮托拉唑和急性肾损伤的相关性进行评价：（1）用药与不良反应事件的出现有合理的时间关系。本例患者在口服泮托拉唑第7天后血肌酐明显上升，用药及反应发生时间顺序合理；（2）不良反应在该药说明书中属于未知的不良反应类型，泮托拉唑引起的急性肾损公开报道的病例不超过 100 例;（3）停药后，由于肾损伤较严重，不良反应不能自行消失或减轻，经积极血透和护肾治疗后症状才逐渐好转；（4）未再次使用该药品，无法获取再激发试验结果；（5）患者长期规律合并用药，且无肾功能不全，可排除并用药品导致AKI的可能性；该药品与不良反应的因果关系符合“很可能”的判定标准。此外，应用标准化算法Naranjo评分标准[3]，评分为6分，关联性评价为“极有可能”。

目前认为泮托拉唑导致AKI的病理表现为急性间质性肾炎(AIN)， AIN的机制主要是多种免疫机制参与导致的，以细胞免疫为主。药物及其代谢产物可作为半抗原,与肾小管基底膜正常成分结合形成一种完全抗原,或沉积在肾间质内作为一种触发抗原; 或药物在TBM(或肾间质)内模拟抗原进行正常表达,直接对抗该抗原而诱导免疫反应。药物还可诱发机体产生抗体并沉积在肾间质作为循环免疫复合物。

此外,间质中激活的巨噬细胞可以通过释放蛋白溶解酶、活性氧、活性氮及诱生型一氧化氮合酶等,损伤肾小管基底膜,加重AKI的进展。患者2年前口服雷贝拉唑1个月后停药，本次入院口服泮托拉唑后出现AKI,其发病机制很可能是免疫损伤导致的AKI。

目前认为泮托拉唑引起的急性肾损伤的标准诊断方法是监测对泼尼松治疗的反应[4]。已建议静脉注射甲基强的松龙（250-500 mg/天，持续3-4天），然后在 4-6 周内逐渐减量泼尼松（0.5-1 mg/公斤/天）作为泮托拉唑引起的急性肾损伤。本例病例中当生化提示血肌酐升高时，未做肾活检，没有及时停用泮托拉唑，导致肾功能进一步肾损。泮托拉唑治疗结束后患者诊断为急性肾损伤，给予三次RRT治疗及护肾药物治疗后血肌酐值下降接近正常值，肾功能基本恢复正常。出院时，临床药师反复交代患者出院后避免再次服用此类药物。

在本病例中，急性肾损伤的发生与泮托拉唑给药明显相关。 泮托拉唑所致急性肾损伤的发生率较低，常常被临床忽略而导致病情加重，一般情况急性肾损伤只要及早正确诊断，预后一般都良好。

参考文献

[1] KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Official Journal of the International Society of Nephrology, 2012, 2(1): 1-138.

[2]国家食品药品监督管理局药品安全监管司，国家药品不良反应监测中心。药品不良反应报告和监测工作手册[S].2012：49-50.

[3] 刘敏，李忠东.实例探讨药物引起SJS或TEN的评分方法——Naranjo评分与ALDEN评分比较[J].中国药物应用与监测，2014， 11（4）：247-249.

[4] Torlot FJ and Whitehead DJ: Acute interstitial nephritis caused by two different proton pump inhibitors[J]. Br J Hosp Med (Lond) ,2016,77(1): 50-51.