四例十二指肠瘀滞症分析

四例十二指肠瘀滞症分析

杭玉捷,冉小燕 ,阮长龙

十堰市人民医院附属湖北医药学院442000 

十二指肠淤滞症(duodenal stasis)主要是指由于各种原因引起的十二指肠梗阻而产生的临床综合征[1]，主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状[2]。引起此病变的原因有很多，如先天发育畸形、肿瘤压迫、十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症、腹腔手术术后粘连、肠系膜上动脉压迫、腹腔脏器压迫等[3] 。此病可发生于任何年龄，以瘦长体型的中、青年女性居多[4]。此病在临床发病不多，且容易误诊、漏诊，随着目前影像学检查的普及，越来越多的此病被诊断出来[5]，但是尚无相关权威指南，本文就近年就诊于我科的4位患者进行分析报道。

病历一、

25岁女性患者，因“上腹胀痛5天”入院。主要表现为夜间平躺后上腹持续性烧灼样痛，站立位、半蹲时、弓腰时疼痛可缓解，白天活动时无明显疼痛，伴呃逆、大便性状改变，大便性状改变为大便不成形及便秘交替。10年前在当地医院诊断为“十二指肠瘀滞症”，近10年来，患者反复发作上述症状，口服“奥美拉唑、胃达喜、莫沙必利”症状可缓解。查体腹软，剑突下压痛，无反跳痛。入院后查肝功能、凝血功能正常、血常规、心电图、胸部CT、胃镜等均无异常。上消化道钡餐示：十二指肠球部充盈呈三角形，未见明显变形及龛影，水平段肠管稍示扩张，蠕动波增强，钡剂通过略受阻，水平段似可见“笔杆”征。 诊断：十二指肠瘀滞不排除。住院期间给予抑酸护胃、促动力等对症治疗，患者腹胀好转后出院。

病历二：

17岁男性患者，因“腹痛、呕吐2天”入院。主要为脐周持续性隐痛不适，改变体位时腹痛无缓解，空腹时呕吐物为黄绿色胆汁样物，进食后呕吐物为较多胃内容物，无隔夜宿食，无咖啡渣样物，伴有腹胀、纳差、乏力。既往史：2017年确诊为“十二指肠瘀滞症”，2019.05-2019.07在同济医院反复因“十二指肠瘀滞”住院治疗（主要予以肠内外营养、鼻饲等对症治疗）；患者自2017年来，先后十余次于我院住院，每次均以腹痛、恶心、呕吐为临床表现，多次查腹部CT及胃镜无明显异常。腹部立位平片提示：腹部小肠肠管积气、少许积液。上消化道钡餐均提示：十二指肠水平部似见“笔杆”样压迹，考虑肠系膜上动脉压迫综合征，诊断十二指肠瘀滞。住院期间均予以禁食水、抑酸护胃、补液、促动力、胃肠减压等内科保守治疗，好转后出院，上述症状反复发作。

病历三：

59岁男性患者，因“腹胀10年，加重半月”入院；患者10年来间断出现腹胀，最近半个月加重明显，腹胀以剑突下为主，无腹泻，无反酸，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。既往有十二指肠瘀滞症手术治疗史。后多次于中医科、消化内科住院治疗腹胀，仍间断反复发作。此次住院查大便常规、肝肾功、电解质、肌钙蛋、心电图示、ANA、c+pANCA、抗核抗体谱12项、尿常规、风湿两项均无异常。查胃镜提示：食管炎（C级），慢性浅表性胃炎(II级)，胃潴留，十二指肠降部术后改变。消化道钡餐提示：十二指肠球部呈三角形，十二指肠降段明显扩张增粗，钡剂通过迟缓，未见明显充盈缺损及龛影。结合临床考虑十二指肠瘀滞症。全腹增强CT提示：十二指肠降段明显扩张，宽约9.6cm，水平段经过肠系膜上动脉处管腔狭窄，肠系膜上动脉起始部与腹主动脉夹角约28°，近段走行大致与腹主动脉平行。上述改变，考虑肠系膜上动脉压迫综合征并十二指肠瘀滞。患者住院期间反复出现腹胀，给予抑酸护胃、促动力等治疗好转后出院。

窗体顶端

窗体底端

病历四：

53岁女性患者，因“腹痛1月”入院。主要位于上腹部，进食后明显，伴有反酸、恶心，无呕吐。既往有反流性食管炎病史，有糜烂性胃炎病史。查体剑突下轻压痛，无反跳痛。辅助检查：心电图、凝血功能、肌钙蛋白、脑钠肽、超敏C反应蛋白、淀粉酶未见明显异常；胸部CT：纵隔淋巴结钙化，其内见较多内容物。胃镜：十二指肠梗阻性质待定，胃潴留，贲门糜烂，食管炎（C级）。全腹部增强扫描：十二指肠降部走行于胰头内，管腔明显狭窄，降部前壁（静脉期Im253）见一直径约1.3cm结节影，增强与周围肠壁同步强化，考虑肠壁褶皱或十二指肠乳头。上述改变考虑环状胰腺可能性大。胃潴留。肝内胆管轻度扩张伴积气，腹腔及盆腔少量积液，腹壁水肿。查超声胃镜示：十二指肠球部狭窄。上腹部增强核磁示：十二指肠降部部分走行于胰头内，管腔狭窄，考虑环状胰腺。患者十二指肠狭窄考虑环状胰腺压迫所致，经内科保守治疗无效，后于腹腔镜下探查见肝脏、脾、十二指肠、小肠、大肠未见肿瘤样病变，十二指肠降部处胰腺肿大，环状生长将十二指肠处明显压迫狭窄，十二指肠上部及球部稍扩张。遂于腹腔镜下行十二指肠空肠吻合术+空肠空肠吻合术+腹腔镜检查术。术后患者病情好转后出院，术后多次电话随访患者，至今未再发作上述症状。

讨论：

    本文四例患者，2男2女，2例为青年患者，2例为中年患者，其中2位青年患者均为瘦长体型，病史均超过6年，发病期间临床表现主要为腹痛及恶心、呕吐，且腹痛与体位有明显关系，均表现为仰卧位腹痛加重，俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解。此2位患者发病期间反复住院，查上消化道钡餐均可见十二指肠水平段似可见“笔杆”样压迹，考虑十二指肠瘀滞。余检查结果无明显异常，住院期间给予禁食水、胃肠减压、抑酸护胃、促动力等保守治疗，好转后出院，但病情仍反复发作。

文中其余2例中年患者，反复出现腹胀、恶心呕吐症状，且症状较重，查胃镜均可见胃潴留，CT均提示有肠梗阻表现，给予积极内科治疗症状不缓解，均行手术治疗，其中56岁男性患者术后仍间断发作，但较手术前症状明显好转，发作频率明显减少。另1例53岁女性患者，术后多次回访，暂未再次发作。

环状胰腺为先天性十二指肠瘀滞病因中最常见的一种，主要是在胰腺发育过程中，腹侧始基未能完全随中肠向左旋转，形成了可环绕十二指肠降部的胰腺，与胰头相连接，压迫十二指肠引起梗阻。因畸形所构成的梗阻程度不同，轻者可终生无症状，或延至成年始出现症状，严重者可于婴幼儿期，甚至于新生儿期即有十二指肠梗阻[6]。本例53岁女性患者，后追问病史，诉成年后才开始发病，此次住院期间临床症状较重，十二指肠梗阻症状经积极内科治疗效果不佳，予以手术治疗后症状完全缓解。

肠系膜上动脉压迫占十二指肠瘀滞病因的近50%[7]，本文4例患者中，其中2例男性患者十二指肠影像学检查均提示肠系膜上动脉压迫综合征。解剖学中，在正常的肠系膜上动脉根部周围有丰富的淋巴和脂肪组织，此组织具有衬垫作用[8]，可以免除十二指肠受压，若这部分脂肪垫消失，使得肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角小于15°，就会对十二指肠水平部或升部造成压迫，则会引起十二指肠瘀滞[9] 。

十二指肠瘀滞症的治疗，主要分为保守及手术治疗两大方面[10]，首先考虑禁食水、胃肠减压、抑酸护胃、促动力、补液等保守治疗，若治疗效果不佳，最终可行手术治疗。本文中2例青年患者内科治疗均有效，但病情容易反复发作。其余2例中年患者均已行手术治疗，在后续的随访中提示手术治疗效果较好，可明显减少疾病发作频率及改善不适症状。

参考文献：

[1]DIPTI,A., SOUCY,Z., SURANA,A., et al. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: A meta-analysis[J]. The American journal of emergency medicine,2012,30(8):1414-1419. DOI:10.1016/j.ajem.2011.10.017.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8 版.北京:人民卫生出版社,20 1 3:3 6 8

[3] 黄厚章,赵家林,黄陈.十二指肠壅滞症 5 8 例诊断分析

[4]李军,王励之,张杨,等. 56例十二指肠瘀滞症临床分析[J]. 右江民族医学院学报,2019,41(6):625-628. DOI:10.3969/j.issn.1001-5817.2019.06.007.

[5] Okuyama Y,Kawakami T,Ito H, et al.A case of ischemic duodenitis associated with superior mesenteric artery syndrome caused by an abdominal aortic aneurysm[J].Case Rep Gastroenterol,2011,5(2): 278-282.

[6] 万九峰,李娜,费春丽.钡餐造影辅以 X 线影像在十二指肠淤积 症 中 的 应 用[J].陕 西 医 学 杂 志,20 1 7,4 6 (1 2):1 6 9 0-1 6 9 1.

[7] 于皆平,王小众,张介眉.胃部疾病的诊断和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:6 8 1-6 84

[8] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:445.

[9] 许传斌,王安龙,杨絮,等.多层螺旋 CT 观察正常肠系膜上动脉[J].中国介入影像与治疗学,20 1 0,7(5):555-55 8.[J].基层医学论坛,20 1 0,1 4(7):2 6 1-2 6 2

[10]赵永洋,陈少华. 十二指肠瘀滞症的外科治疗[J]. 中国医药指南,2014(13):264-265.