单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定要点

单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定要点

范仕婷1 ,曹济凡2

1.安徽明德司法鉴定所  安徽省   合肥市   230031

2.中国人民武装警察部队安徽省总队医院  安徽省   合肥市   230041

【摘要】目的：讨论单纯外伤性蛛网膜下腔出血法医临床学鉴定要点。方法：回顾性分析需要进行法医临床学鉴定的40例蛛网膜下腔出血的病例，了解其是否为单纯外伤性蛛网膜下腔出血。结果：通过蛛网膜下腔出血的病人提供法医临床学鉴定，有利于更好的为病人做好与保险公司或者肇事者之间的赔偿协商。结论：出现单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，容易出现头痛或者头晕，也有病人出现偏瘫或者死亡，所以积极正确的法医临床学简单尤为重要。

【关键词】单纯外伤；蛛网膜下腔出血；法医学；鉴定要点；

所谓的单纯外伤性蛛网膜下腔出血，说明病人不存在其他颅内损伤，只是因为蛛网膜下腔的血管破裂导致的蛛网膜下腔出血，而造成外伤性出血的病人男性高于女性，对病人的脑部造成了损伤严重，影响预后，甚至造成死亡，而导致的原因主要是外力作用。法医临床学鉴定，主要是由专业的人员运用法医临床的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。

1 资料与方法

1.1一般资料

本次40例研究人员，为医院在2021年3月份至2022年3月份收治的单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，病人的年龄在34-76岁之间，平均年龄为54.64±3.18岁。对收治的所有该类病人的各项资料进行汇总分析，显示P＞0.05，可进行研究。40例研究人员入院时均在头部或者面部有明显的钝性外伤，部分病人无意识障碍，病人表示头部疼痛，呕吐，有意识障碍的病人短时间的在五分钟左右，最长的时间达到二十小时。所有病人均在受伤就医后的第一时间内进行了头部CT检测，距离事故发生时间在二到三小时之间。之后根据CT提示病人存在外伤性蛛网膜下腔出血。

1.2方法

所有人员均进行了CT检查，根据CT显示，伤者的脑沟以及脑裂和脑池内部存在高密度影，未检查到颅骨骨折或者出现脑部损伤的情况。临床上诊断的外伤性蛛网膜下腔出血40例当中，有34例经过法医学鉴定为外伤性蛛网膜下腔出血，其中有7例为单纯参照CT提示的“后纵裂池密度增高”来判定为蛛网膜下腔出血，还有8例为根据临床诊断脑部脊液检查结果来判定为蛛网膜下腔出血。

3  讨论

单纯外伤性蛛网膜下腔出血，属于机体被钝性外力导致的【2】。根据机理提示，主要是因为受伤者因为头部或者面部受到打击或者撞击后，头部会出现过度后仰以及旋转，导致颅内的椎动脉以及基底动脉或者颈部动脉受到过度的牵拉造成了变形或者破裂出血【3】。蛛网膜下腔出血临床表现主要为伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐颈项痛，严重者可出现昏迷、颈项强直等。其临床症状的轻重与其出血的部位及出血量直接相关。

关于外伤性蛛网膜下腔出血的损伤认定，根据临床表现和辅助检查可以明确诊断。辅助检查有颅脑CT扫描及腰穿化验脑脊液。因CT具有无创性的优点，故一般情况下选择CT作为常规的辅助检查。其机理为:人体的脑脊液中红细胞的数量高达2000个及以上，进行CT扫描时，可以明显看到高密度改变，如果病人出血的时间在10天以上，高密度影则已经消失不见。总体来看，百分之九十二的病人在出血当日进行CT检查时，结果显示为阳性，之后随着时间的推移会逐渐消失。

外伤性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：非外伤性蛛网膜下腔出血的原因众多，其中以先天性颅内动脉瘤为最常见，脑血管畸形和脑动脉硬化次之。外伤后出现的蛛网膜下腔出血并非都是外伤直接所致，由于非外伤性出血更常见，因此判定两者关系时,应首先确定有无非外伤性因素，头部MRA检查或脑血管造影可发现颅内血管异常,有助于病因诊断;其次结合原发性脑损伤程度、出血部位和伤后的临床经过特点等进行具体分析和综合判定。对无非外伤性因素或脑CT显示有脑挫裂伤者应判定为直接因果关系;对外伤和非外伤性因素同时存在者，应视外力大小、出血部位等具体情况，判定为因果关系或条件性因果关系;对头部外伤显著轻微、伤后即刻发生的非外伤性出血者，应判定为诱因。

本次40例伤者经CT检查显示为脑沟以及脑裂和脑池内出现了高密度的阴影，依此确诊为蛛网膜下腔出血，有6例未被鉴定为蛛网膜下腔出血，怀疑与伤者受伤位置的大脑镰密度高于其他部位密度，一般会再行CT复查。一般来说，如果人体脑部受伤出血一段时间后，出血的细胞会逐渐吸收，继而密度会发生变化，而同一名伤者的大脑镰结构如果无外力条件改变的情况下密度不会发生变化，而这6例病人再次CT复查显示密度无明显改变，且未被鉴定为蛛网膜下腔出血。

  关于外伤性蛛网膜下腔出血病人的损伤程度鉴定，需要参照《人体损伤程度鉴定标准》予以评定，当确证外伤性蛛网膜下腔出血存在，并伴有神经系统症状和体征时，应参照第上述标准5.1.2.f)之规定，评定为重伤二级【4】。而单纯的外伤性蛛网膜下腔出血不伴有神经系统症状及体征，应参照上述标准5.1.4.e),损伤程度评定为轻伤二级。

   关于外伤性蛛网膜下腔出血病人的伤残等级程度鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》予以评定，其鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。一般在损伤3个月-6个月后进行。

     综上所述，针对单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定，应注意伤者是否存在其他颅内基础性疾病，根据伤后的动态CT检查，以明确诊断。同时在进行损伤程度及伤残等级程度鉴定时需根据相关鉴定标准，予以准确的判断，为伤者获得相关赔偿提供客观公正的鉴定结论。

参考文献

［1］张晓莹, 张光宇, 周玉林. 单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床学鉴定时机[J]. 复旦学报：医学版, 2017, 44(B11):3.

［2］武斌. 颈部刺创致基底部蛛网膜下腔出血法医学分析1例[J]. 中国法医学杂志 ，2021，36（1）： 101-102.

［3］[崔哲, 佟盛娇, 张宇航,等. 飞行员外伤性蛛网膜下腔出血一例[J]. 中华航空航天医学杂志, 2020, 31(01):39-40.

[4]李剑敏, 孙亦明, 邱志华,等. 丁苯酞对外伤性蛛网膜下腔出血患者脑循环及血清炎症因子水平的影响分析[J]. 中国实用医药, 2022, 17(2):159-162.