负压引流辅助人工真皮复合自体皮移植修复足部电击伤致肌腱骨外露、关节开放一例

负压引流辅助人工真皮复合自体皮移植修复足部电击伤致肌腱骨外露、关节开放一例

李卫卫

大连市第四人民医院烧伤创面科    辽宁  大连116000

摘要：目的：介绍推广应用负压引流技术辅助人工真皮复合自体薄皮移植，修复足部骨质坏死、肌腱外露、关节腔开放深度创面的新方法。方法： Ⅰ期彻底清除电击伤创面的坏死组织，包括焦痂、坏死的肌腱、骨组织，移植人工真皮，在其上应用负压引流装置一周，然后术区间断换药，观察人工真皮下有无积液及人工真皮血管化的情况，3-4周后Ⅱ期在完全血管化的人工真皮上移植自体韧厚皮或薄中厚皮片。结果：自体皮片全部成活，创面愈合。

         关键词：电击伤、骨质坏死、肌腱外露、关节腔开放、负压引流、人工真皮（皮耐克）

临床资料：患者，男，22岁，在工作中被电流击伤四肢多处。其中，以右足为重，面积约0.5%左右深度创口：右𧿹跖趾关节处已见骨质外露，关节囊破坏、关节腔开放，关节周围皮肤及皮下组织呈干性坏死状。

创面处理：手术分二期进行。入院第3天在全身麻醉下行Ⅰ期手术：右足深度创面彻底清创、人工真皮移植、安装负压引流器。术中见右𧿹跖趾关节囊破坏、关节开放，关节周围骨质呈灰黑色，𧿹长屈肌腱完全坏死，𧿹展肌部分坏死。将坏死软组织、肌腱、关节囊切除，咬骨钳咬除坏死的部分骨质致新鲜出血，充分止血后克氏针固定𧿹趾，依次用双氧水、生理盐水、及聚维酮碘溶液反复冲洗消毒，将剪孔、用贝复济干粉（重组牛碱性成纤维细胞生长因子） +生理盐水浸泡好的人工真皮按创面大小所需剪裁移植于创面上，使其紧贴创基，不留间隙，尽可能挤出真皮下的积血和空气，用缝线或缝合器固定，然后在人工真皮上放置负压引流器，负压维持在75mmHg。一周后去除负压引流，3-4天换药一次。3周后大部分人工真皮完成血管化（除𧿹跖趾关节处欠佳）实施Ⅱ期手术：先揭除人工真皮表层的硅胶膜，用手术刀片在血管化海绵层上轻刮至轻微渗血，𧿹跖趾关节处再次移植人工真皮，余处取自体薄中厚皮覆盖，常规局部适度打包加压包扎[1]。

结    果：三天后，见所植自体皮片完全成活，𧿹跖趾关节处的人工真皮下无明显淤血及积液，继续间断换药，4周后见人工真皮完全血管化，再次植以小块自体薄皮，术后皮片成活，克氏针拔除，历时2个多月，经3次手术创面愈合出院。

讨论：足背皮肤、皮下组织薄，其下方即为肌腱和骨组织，一旦发生严重的创伤，皮肤缺损多伴肌腱骨外露，甚至关节囊破坏、开放，在此类创面上植皮往往不易成活。传统治疗为创口换药，待肉芽组织长出后再植皮，但此法耗时长，局部感染重，常出现肌腱、骨组织坏死、关节腔严重感染而延误治疗。近年来，多采用局部、带蒂或游离皮瓣修复。但足背区域由于距离供瓣区较远，带蒂皮瓣往往难以选择；游离皮瓣要求较高的显微外科技术和仪器，手术时间长，风险高，副损伤大，推广起来并不容易[2]。

       中国作为世界第一人口大国，每年因各种因素导致的皮肤缺损患者众多，其中需要依靠皮肤或皮瓣移植手术治疗的患者占据多数，治疗需求巨大，但是，临床上传统的植皮、皮瓣移植是一种“拆东墙补西墙”的办法，导致供皮区或供瓣区瘢痕增生、凹陷，受皮区或受瓣区皮片挛缩、色素沉着、外观臃肿，从而降低患者的生活质量，增加患者的心理负担。

随着组织工程学的进展，人工真皮已经被研制并广泛应用于临床，适用范围已经由开发之初主要用于皮肤软组织（真皮层）缺损的修复发展至修复肌腱、骨组织外露，甚至血运不良和存在感染难愈的创面。人工真皮（皮耐克）主要来源于猪跟腱的的去端肽胶原蛋白，分为二层结构，上层为硅胶膜，主要起保护创面、防止创面水分过度蒸发；下层为胶原蛋白海绵，当移植创面后，成纤维细胞和毛细血管逐渐侵入其内层胶原海绵孔隙，原先的海绵支架结构逐步降解，最终形成新的类真皮组织，在此基础上移植自体薄断层皮片。由于，人工真皮修复普通真皮层组织缺损的创面时，成纤维细胞和毛细血管主要来源于创面基底，充填快，生长迅速，2周左右可达血管化，即可进行自体皮片移植；而骨外露创面时成纤维细胞和毛细血管来于创面周边血运丰富“创缘血运带”组织，由周边向中央长入，故生长相对缓慢，4-6周左右可达血管化。自国际首个人工真皮被报道用于临床后，经过30年来的研究和发展，人工真皮逐渐成为皮肤修复市场的主流选择。

体会：

   1、血肿和关节渗出液积存过多是引发感染导致人工真皮移植失败的主要原因，术中应用负压引流装置能减少早期人工真皮下积血和关节腔渗液，利于人工真皮与创基更好的贴附，加速血管化进程、缩短二期手术的间隔时间，是该手术成功的关键。

   2、人工真皮在制备过程之中，使用的贝复济干粉（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）能够促进创基毛细血管增生，有利于加速人工真皮血管化的进程，对手术成功起到良好的辅助作用。

   3、人工真皮复合自体薄皮移植可以明显降低组织瓣移植修复带来技术上的难度和风险，减轻供瓣区的副损伤，避免了受瓣区外观的臃肿，以极小的代价获取更完美的修复。

  4、开放性创口累及关节导致关节腔开放是严重的并发症，特别是较大范围的关节开放，关节囊损毁或是关节内严重感染，仍需应用皮瓣甚至肌皮瓣来覆盖修复；但对关节开放局限（如足部关节）、关节囊损毁不严重、关节内无严重感染的损伤应用人工真皮和自体薄皮移植辅助负压引流是可行的。

   5、我国《国家中长期科学和技术发展规划纲要》将“人口与健康”列为重点领域，将“先进医疗设备与生物医用材料”确定为优先主题和重点研究方向，提出要开发人体组织器官替代等新型生物医用材料。因此，把握社会经济发展和科学技术发展的战略机遇，发展用于皮肤修复的新型生物材料，改善和提高众多皮肤缺损患者的生活质量，对于我国社会经济发展具有重大和长远意义。

   6、人工真皮虽然优点明显，但需要二次或三次手术，住院时间相对长一些；另外，人工真皮价格相对高一些，属于全自费耗材。

参考文献：

[1] 夏照帆等主编.人工真皮修复材料研究与转化.北京:科学出版社，2020.1
[2]狄海萍、母心灵、史继静等.人工真皮联合刃厚皮修复手足骨骼与肌腱外露创面效果的前瞻性随机对照研究.中华烧伤杂志.2021.37(12):1130－1136