社区慢性病随访工作的重要性及存在的问题

社区慢性病随访工作的重要性及存在的问题

贺素芹

上海市徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心，上海200233

【摘要】目的：研究社区开展慢性病随访工作的重要性以及存在的问题。方法：选取我社区2021年6月~2022年6月作为研究时间，在此时间段共有210例高血压患者，对所有患者施行社区护理干预，分析、找出其中问题所在。结果：研究截止时间患者的用药依从情况、血压水平控制情况以及血压分级均有明显改善，与研究初始相比，差异显著，P＜0.05。结论：开展社区慢性病随访工作十分必要，对保障人们健康生活具有积极意义。

【关键词】慢性病；社区随访；干预对策

伴随着现今人口老龄化与疾病的变化，慢性病已逐渐在危害人们生命健康中占据一席之地，已经逐渐成为全球范围内的重点公共卫生课题[1]。而在医学政策中对社区服务的提倡正利于解决慢性疾病的相关问题，特别是涉及到慢性病随访工作，可有效控制或稳定慢性疾病患者的病情发展，降低因慢性疾病造成并发症的概率，保证人们生命健康[2]。本篇报告以我社区内部分的高血压随访工作为例，重点分析在慢性病随访工作中存在的问题及其重要性，现将具体展示如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

确立研究样本时间在2021年6月~2022年6月期间我辖区内负责的高血压患者，共计210例，对所有患者予以干预措施，其中有男性109例，女性101例，年龄范围介于31~88岁之间，平均平均（71.3±2.3）岁，年龄＞60岁121例，年龄＜60岁89例，上述研究样本中已除去死亡患者。

1.2方法

定期随访210例患者，每隔2个月开展一次，量血压以及全面了解患者的服药情况、近期不良反应及并发症。并在社区内开展定期或不定期的健康知识专题讲座，向患者们传授高血压的健康指导，因人而异调整患者的基础治疗。宣传非药物治疗的作用和积极意义，定期为患者们组织免费的体检，例如血糖、身高、体重、血常规及心电图等检查项目。

1.3观察指标

分别于研究开始时间与截止时间记录所有患者的相关指标，首先是高血压的分级（国际分级标准）；其次是血压控制效果，主要分为优秀（全年3/4时间患者的血压＜140/90）、良好（全年半数时间血压＜140/90）和较差（全年半数及以上时间血压＞140/90）三个标准；服药情况有规则、不规则和未服药。

1.4统计学方法用SPSS21.0软件统计学软件处理数据，计数资料用率“%”表示，卡方检验，差异P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 血压控制情况

210例高血压患者的血压水平都能得到良好控制，在血压控制优良率方面，起始和截止有明显差异，P＜0.05；且起始时间的用药规则率明显优于截止时间，差异有意义，P＜0.05，数据见表1、表2、表3。

表1 研究全年的血压分级比较（n=210，%）

表2 研究全年的服药情况对比（n=210，%）

表3 研究全年的血压控制水平（n=210，%）

2.2 问题分析

开展社区慢性病随访工作中出现很多问题，总结为以下几点：（1）患者缺乏对慢性病知识的了解，甚至对疾病存在错误认知；（2）患者会认为未出现明显症状就不需要治疗；（3）健康意识不足；（4）因健康而忘记服药；（5）家属对患者的关心程度不够。

3讨论

慢性病是指长期患有而且很不容易治愈的疾病，其中以高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、肺气肿、慢阻肺、精神疾病等为代表类型，其具有病程缓慢、机制复杂和社会危害性强等特点，一旦患有慢性疾病以后，很难彻底治愈，甚至是终身伴随[3-4]。因此，在慢性疾病漫长的管理过程中，有效的干预措施十分关键。现针对本次慢性病随访开展工作中遇到的问题加以总结，并提出应对策略，方能更好的控制高血压患者的疾病以及预防不良并发症。具体如下：（1）加强政府支持力度。社区卫生服务作为政府卫生工作的一项重要组成部分，也能充分体现政府职能，因此建议政府积极引领社区开展慢性病防治工作，带头组织，开放政策，使社区工作顺利进行。（2）加大媒体力度。社区卫生服务作为近年来重点发展的项目之一，多数人们尚未意识到其的重要性，因此可以借助多媒体时代的高科技信息技术手段广泛传播、多样性宣传。像是可通过健康教育等栏目设立慢性病的健康知识专题讲座等多种形式[5]，以此加强人们的健康意识。（3）调动社区居民积极性。社区卫生服务工作的核心宗旨便是社区居民的健康问题，因此需要社区居民的共同参与，才能是社区服务功能发挥至最大化。（4）提高健康宣教力度。社区卫生服务中以老年群体为重点服务对象，因此应加强对老年人的健康需求。社区人员真正做到走进家庭、在您身边的宗旨，免费为老年群体设置健康咨询和护理指导等。对于存在慢性病的患者，每年至少访问4次及以上，及时掌握和了解老年人的身体情况和疾病发展，随时做好全面评估。也可将慢性病相关类型、预防、表现等内容制作成宣传彩页，发放到每家每户的手里，加强人们对健康知识的了解，有效防治疾病，促进健康生活。

参考文献

[1]仲秀珍.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(31):57+64.

[2]高燕,衣金秋.随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及作用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90):229-230.

[3]施虹羽.社区高血压随访工作的重要性及存在的问题分析[J].中国卫生产业,2014,11(04):126+128.

[4]王国灿.社区高血压随访工作的重要性及存在的问题分析[J].北方药学,2014,11(02):129-130.

[5]王应阳.社区慢性病随访工作的重要性及存在的问题[J].求医问药(下半月),2011,9(11):495-496.