颈椎前路手术患者术后咽喉部刺激症围手术期干预的

颈椎前路手术患者术后咽喉部刺激症围手术期干预的

研究进展

孟祥柱1 葛燕萍1 陆 叶2 陈雅芳1 

1.上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999； 2.上海长征医院，上海 200003

摘要：本文针对颈椎前路手术患者术后出现咽喉部不适症状的影响因素和预防措施进行了综述，为临床护理工作者提供更多的应对策略，以期为颈椎患者术后咽喉部不适症护理管理提供新思路和方法。

关键词：颈椎；手术 ；咽喉部刺激症 ；预防；护理；综述

Key words: cervical spine; operation; Throat irritation; prevention; nursing; overview

颈椎前路手术是临床上处理颈椎外伤、退变和畸形常用术式，因颈部具有复杂的解剖结构，颈部过伸时该部位最易受牵拉，导致部分筋膜撕裂、出血、水肿，术中长时间牵拉及气管插管的刺激可加重口咽部后壁软组织肿胀，共同导致术后吞咽不适感、吞咽困难的发生，颈椎前路手术早期并发症也越来越多。主要表现为咽喉部干涩不适、吞咽疼痛、进食困难等症状[[1]-[2]]，其术后１周内吞咽困难发生率为1％～79％[[3]-[4]]，吞咽功能障碍包括咽下干性、液体或固体食物障碍，或异物感、烧灼感等[[5]] 一系列症状。鉴此，本文拟对颈椎前路手术患者术后咽喉部刺激症发生原因、影响因素及预防措施进行综述，为预防患者术后咽喉部刺激症的干预提供参考依据。

1  引起咽喉部刺激症的相关因素

1.1手术解剖

颈椎前路手术为使手术视野充分显露，通常需通过拉钩拉开食管和气管至非手术侧；牵拉过程中会损伤黏膜，术中手术器械、钛板撞击或机械刺激食管都可导致咽喉部不适[[6]-[7]]。

1.2麻醉方面因素

   颈椎前路手术常采取全身麻醉气管插管术，气管内插管会使咽喉部气管部位发生神经性水肿及从而引发咽喉部不适，术后咽喉痛是全麻气管插管患者常见的并发症之一[[8]]，疼痛严重时将影响患者吞咽和进食，发生率可达30% ~70%[[9]]；发生主要是由气管插管操作,气管导管对咽喉部组织的压迫,气囊压力过高以及负压吸引等原因导致周围组织毛细血管低灌注，咽喉部黏膜损伤充血水肿所致[[10]]。

2  咽喉部刺激症评价标准：

2.1 咽喉部疼痛评价标准  采用咽痛评分法[[11]]进行疼痛程度的评估，具体评分方法为：0分：吞咽时无疼痛；1分：仅吞咽时有疼痛，无其他不适感觉；2分：吞咽时有疼痛发生，伴咽干、异物感、缩窄感、胀闷感任意一项；3分：静息状态下患者即感觉咽部疼痛，伴有或不伴有其他不适，吞咽时疼痛加剧，但仍在可以忍受范围；4分：静息状态下患者即感觉咽部剧烈疼痛，吞咽时更加难以忍受[[12]]。

2.2 吞咽困难评估：术后1周内存在以下吞咽困难症状：术后进食时出现吞咽功能障碍(咽下干性，液体或大块食物障碍、无力、呛咳等)术后进食出现呛咳、无力咽下食物障碍等[[13]]。

2.3咽部舒适度评定 采用伯格曼舒适度评分（BCS）[[14]]。0 分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

3  喉部刺激症对患者的影响 

术中体位暴露牵拉过程会损伤黏膜，导致部分患者出现呼吸困难、咽喉部疼痛、吞咽困难等不适发生，从而增加了患者术后的身心负担。咽喉部刺激症状虽然是一过性的，但也增加了患者痛苦，严重影响患者生活质量,增加患者医疗费用,浪费医疗资源等。

4  咽喉部刺激症围手术期早期干预意义

根据患者手术特点、损伤等情况在常规护理的基础上给予以患者增加心理护理、口腔护理、鼓励病人戒烟等可减轻了咽部不适感，术前对患者实施气管食管推移训练可增加颈部组织适应性和牵拉的耐受性，术后的饮食护理，结合患者的具体状况制定针对性饮食方案可有效避免出现咽喉部不适[[15]]。开展围手术期护理干预可有效缓解患者术后咽喉部不适，减轻痛苦、降低吞咽困难发生率。

5 咽喉部刺激症围手期干预方法

5.1术前护理干预

5.1.1心理护理和认知评估  由于患者长期饱受疾病折磨，虽然对手术意愿强烈，但也畏惧手术，产生不同程度的焦虑和恐惧心理。 有研究结果显示[[16]],紧张、焦虑等精神因素是术后长期吞咽困难的重要危险因素。患者入院后，责任护士根据患者年龄、职业、文化程度以及疾病的严重程度针对疏导患者的负性情绪，消除患者的疑虑，降低患者对手术的恐惧心理，让患者熟悉手术室环境及术前后相关注意事项，如术后可能发生的咽喉部干涩不适、吞咽疼痛、进食困难等症状引起的原因、缓解的方法及症状持续时间，提前让患者做好心理准备，从而减轻患者紧张、焦虑心理[[17]]。为患者创造良好术前基础，以顺利接受手术治疗。

5.1.2鼓励病人戒烟  有研究表明,吸烟与术后3周吞咽困难明显相关,是术后长期吞咽困难的危险因素[[18]

]，告知患者戒烟可有效预防术后吞咽困难的发生。

5.1.3术前体位训练  患者术后常需去枕平卧位一周左右，入院后指导患者熟悉术后去枕平卧位，如需侧卧时头与脊柱应保持同一直线，指导患者术前平卧位进食，适应术后体位变化[[19]]。指导患者进行肢体功能锻炼，以及确保患者可以在床上进行大小便的锻炼。仰卧位训练:术前3天进行训练，患者取仰卧位，肩下垫软枕支撑使颈部呈后伸位头颅固定，双手放于身体两侧，每日进行1~2次，每次1~2h，以适应术中体位的放置。

5.1.4气管食管推移训练   患者入院后护理人员应提前对患者宣教气管推移训练的必要性[[20]]。首先嘱咐患者修剪指甲，保持仰卧位，头向后伸,枕头垫于肩下，颈部肌肉放松，用２~４手指在入路侧内脏鞘和血管神经鞘之间放置，并推移至非手术一侧，在此期间还可以利用另一只手进行牵拉，初期需选择缓和的力量，每次10-20分钟，之后适当增加，每次30-60分钟，每日做4次,值得注意的是，牵拉气管需超过中线，体胖颈短者应适度延长时间[11]。训练宜循序渐进，切忌不能操之过急，一次性牵拉时间不能过长，间隔时间不宜太短。气管食管推移练习可以增强咽喉部刺激和牵拉耐受性，可减轻手术期间患者的不适感。

5.1.5药物护理  术前、术后应用糖皮质激素雾化吸入可以降低咽痛发生率、程度及缩短病程[[21]]。且术前预防应用较术后治疗应用效果更显著。陈燕青等[[22]]研究显示术前接受雾化的患者中有35%在术后24h咽喉部症状和体征已完全缓解，67.5%的患者在术后48h后完全缓解，术后接受雾化的患者中有27.5%在术后48h后完全缓解。

5.2术中护理干预

5.2.1术中体位管理   多数学者认为,术后吞咽困难的发生与病人自身因素、内置物因素、手术椎体节段数、术中拉钩、术中操作及频繁使用电刀造成的咽喉部神经损伤等多种因素有关[[23]]。所以术中尽量使用颈椎前路撑开器进行动态牵拉,降低食管气管鞘牵拉压力,减少牵拉时间，从而减少病人术后吞咽困难的发生。

5.2.2术中麻醉护理干预   临床上常通过改良气管插管术可以降低和减轻术后咽部症状发生率及严重程度；王金保等[[24]]研究结果显示，气管导管套囊压力调节在低于24.06mmHg时颈部手术术后咽部症状影响最佳。术前药物干预也可以降低术后咽痛的发生率和减轻术后咽痛；插管前使用1%盐酸达克罗宁胶浆，可稳定气管插管患者围拔管期循环状况，减少围拔管期屏气和呛咳的发生，达克罗宁发挥了良好咽喉部镇痛作用，提高中等时间手术患者的舒适满意度[[25]]；气管插管前后使用甲基强的松龙静脉滴注，拔管后即刻予以布地奈德雾化吸入可有效减少气管插管引起的咽喉不适发生率，推荐术后３ｄ内给予每天３次的雾化吸入可明显减轻咽部不适[[26]]；术中全身麻醉后辅以合谷穴和内关穴经皮穴位电刺激也可减少术后咽喉痛，恶心呕吐的发生率[[27]]。

5.2.3 手术技巧及护理  术中使用较宽的拉钩片可降低了周边软组织的受压，可缓解患者术后咽部不适等并发症[[28]]。术中应使用自动拉钩建立稳定的工作区域，避免对切口周围软组织的反复牵拉刺激。术中护士提醒间断放松拉钩、精细分离组织等可以有效减少术后咽痛的发生[[29]]。此外，在缝合前通过降低术后椎前软组织肿胀程度并隔绝内置中应用可吸收胶原生物膜能够在ACSS术后早期降低吞咽困难总体发生率，在极早期可以预防中度及以上吞咽困难的发生[[30]]。

5.3术后护理干预

5.3.1体位管理  患者返回病房时，去枕仰卧位,使用颈椎专用小枕头，头颈部两旁放置沙袋，移动翻身前行颈托保护并固定头部，保持头、颈、身躯在同一水平面；对烦躁不能配合者使用硬颈围固定[[31]]。颈椎术后患者常有颈部水肿，术后立即予毛巾包裹冰袋放置于患者的右侧颈部，每次30分钟，间隔1.5小时，持续24小时，能够减轻术区肿胀及咽部不适[[32]]。

5.3.2呼吸道管理护理   术后做好患者口腔清洁，口腔护理每日2次，在清理口腔分泌物的基础上减轻患者咽部不适感[[33]]。指导病人做有效的咳嗽运动，及时排除呼吸道分泌物，保证患者气道通畅，预防肺部感染。术前气管推移训练亦可在一定程度上减少术后咽痛发生。

5.3.3 术后饮食指导  患者麻醉完全清醒后，无其他不适症状时，可将床头摇高20°左右，指导患者先饮温水、饮水量8mL左右，若患者无吞咽困难、呛咳发生等，4 h后合理增加饮水量，6 h后进温凉利咽流质饮食，24 h后食用牛奶、瘦肉汤、小米粥等食物[[34]]。正确的饮食指导可有效避免咽喉部不适、饮食呛咳发生，从而促进患者症状缓解、加速患者康复。

5.3.5中医适宜技术

5.3.5.1穴位敷贴 穴位贴敷是中药外治法,其操作方法简单,治疗过程中不增加患者的痛苦,无明显副作用。洪晓燕[[35]]等研究发现，醋调吴茱萸薄荷粉穴位贴敷联合耳穴疗法有利于缓解气管插管全麻术后患者的咽痛及咽喉伴随症状，增加术后舒适感，提高了患者术后舒适度，有较好的临床应用价值。

5.3.5.2飞仙散精控吹喉技术  飞仙散吹喉技术[[36]]是将飞仙散与吹喉技术相结合，将飞仙散组成药物配置为粉末状，混合均匀，置于一次性无菌容器中，利用吹喉技术将药物送达患处，飞仙散中蒲黄、甘遂、元明粉具有改养局部组织的血运，促进修复，达活血利水、利咽止痛之功效，可快速缓解患者咽痛症状。飞仙散精控吹喉技术可提升咽部舒适度，这与张国欣等研究结果一致[[37]]。飞仙散精控吹喉技术在颈椎前路术后咽痛患者中护理效果好，临床效果满意。

5 小结

综上所述，颈椎前路手术是解决颈椎病的临床常见且有效方式之一。其对手术患者有针对性做好术前准备，可以减轻手术期间患者的不适感、增强咽喉部刺激和牵拉耐受性，减轻患者身心不适，提升患者舒适度，为手术的顺利进行打好基础；正确饮食指导可避免饮食呛咳问题，可有效减少咽喉部不适刺激；术后做好基础护理、呼吸道管理联合中医适宜技术的应用等措施均可有利于降低患者术后咽喉部刺激症的发生，且提高患者对手术的满意度，加速患者康复。随着医疗不断发展，对颈椎前路手术围手术期护理还需有针对性进行护理干预。未来还有待各位护理专家进一步完善，发挥中医“治未病”优势，建立起一套科学、严谨、临床防治体系，为患者提供更加细化、规范、个性化护理。

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