中药调剂中易混淆中药饮片鉴别方法分析

中药调剂中易混淆中药饮片鉴别方法分析

王,焱

山东省菏泽市成武县市场监督管理局药品快检室

摘要：目的：分析研究在中药调剂中遇到相似的中药饮片的分辨方法：选择成武县中医医院2019年1~2020年1月期间在成武县中医医院中药房工作的34名医务人员，按随机分组方式分成2组，以常规用药知识培训的是对照组一共有17名，还有17名为实验组，以对照组为基础增加中药配方中容易混淆的中药饮片的鉴别培训，并将两组药剂师的药学知识进行比较。结果：经过不同的训练，实验组配药人员对迷惑药的识别能力和对药品的理解水平均高于对照组。结论：增加的易混淆中药饮片鉴别培训可以很好地提高药房工作人员对药品的鉴别能力，减少在未来可能发生的配药差错，加强对药品使用的正确率，改善用药质量，为病人提供更好的服务。

关键词：中药调剂；易混淆中药饮片；鉴别方法；药物辨别错误率

引言

中药调剂工作是一项具有很强专业性的工作，要想达到预期的效果，不仅需要医生的对症下药，还要考虑到中药调剂的作用，其中的知识面很广，要求很高，工作也很繁杂，只有达到医生的处方要求和配制的准确无误，才能达到中医的理、法、方、药的统一。所以，中药调剂工作的质量，将直接影响到医生的疗效和用药的安全性。中药饮片的品质直接关系到中药材的种植、产地、采收、加工、加工、贮藏、运输、流通、使用等各个环节，炮制工艺不规范、药材污染、假冒伪劣原材料等均是影响饮片质量的重要因素，目前临床上常用的饮片品种数量繁多，在饮片切制后外观极为相似，很容易造成混淆。在中成药后，中医界人士根据自己的工作经验，对中成药进行鉴别，稍有疏漏，就会导致中成药的混淆，如果不及时进行科学地筛选，严格的质量管理，很可能会导致药品的错误，从而导致药品的副作用。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2019年1~2020年1月期间在成武县中医医院门诊药房工作的34名药师，按随机分组方式分成2组，实验组17名，男性9名，女性8名，24~35岁，平均年龄28.24~4.5岁。对照组17名，男性10名，女性7名，23~36岁，平均年龄28.15~4.6。两组药师年龄、性别比例数据相近。招募条件：在成武县中医医院药房工作的正常工作的药剂师，所有的药剂师都知道并接受了这项研究，并签署了知情同意书。排除条件：非正式上岗的实习生，因怀孕或重大疾病等特殊情形者。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组药房人员采用常规药物知识培训。

1.2.2实验组

实验组药剂师以对照品为基础，就中药配方中容易混淆的药材进行了辩证训练（1）徐长卿、细辛：二者形态类似，徐长卿为萝藦科植物徐长卿的干根和根茎；细辛为北细辛、首尔细辛、华细辛等；从形态上看，徐长卿的根系是一种不规则的圆柱体，而细辛的根系则是不规则的。从色泽上来看，徐长卿的皮肤是浅褐色或浅棕色，切面是黄白相间的，细辛皮是灰褐色的，根面是黄白或白的；在口味上，徐长卿有一股淡淡的辛辣味，辛辣味浓，舌头麻。(2）当归、独活：从学科角度来看，二者均属伞形科；从外观上来看，当归地切片呈圆筒状，体表凹凸不平，有纵纹，根部的横断面最多，头部扁平，有茎叶残基，通常有不明显的环状褶皱，表皮上有细小的凸起纹路；与当归的外貌类似，但其根尖和主根较粗，根尖较大，有一根茎，有纵皱纹，有横长皮孔，有细小的根痕，主根有环纹，有许多环形叶柄痕，中心有凹的茎痕；从色泽、材料上来看，当归的外皮是黄褐色到棕褐色，质厚而柔软，横截面为黄白色，有裂缝，中间有浅棕色的圆圈，并有大量的棕色油脂斑点；从口感上来看，当归味浓，味甘，辛，微苦，独活则是一种独特的滋味，先苦后甜。(3）瓦楞、海蛤：有三种类型的瓦楞：黄鳝：稍呈三角形或扇形，长（4厘米～5厘米），高3~4厘米。外壳外部突出，有褐色的绒毛或已经脱落；外壳顶部突出，向里弯曲；从贝壳顶部到腹部，有30-34条辐射肋条。壳内表面光滑，呈白色，其边缘有一凹槽，与外壳外侧的直愣相应，在关节处有一排小齿，气味微，气味清淡。泥蚶：长2.5厘米至4厘米，高2厘米至3厘米。壳外没有褐色的绒毛，有18-21条辐射肋条，肋部有颗粒状的凸出物。魁蚶：7厘米至9厘米，6厘米至8厘米。外壳外侧有42-48条肋条。海蛤的外壳，外表是黄色和白色的，类似于圆形的。壳顶朝一边，有密集的同心圆，或有几条灰蓝色的轮纹，腹部呈锯齿状。壳内表面呈乳白色或青白色，表面平滑，没有纹路。一般情况下，它们都是以气味来区分的，海螺的外壳带着一股淡淡的鱼腥味，但瓦楞子却没有这种味道。(4）石决明、珍珠母：就科目而言，珠母属贝类：三角帆蚌、褶纹冠蚌、马氏珍珠贝；石决明是鲍科动物九孔鲍、褶纹盘鲍、羊鲍、澳洲鲍、耳鲍、白鲍的干贝；在形态上，珍珠母体呈不规则形，表面粗糙，粒度较大，部分呈分层，边缘呈不规则的锯齿状，石决明则呈不规则碎片，呈灰白色，具有珍珠般的色泽；石决明的香味比较浓郁，口味也比较咸。在喝下的时候，可以从颗粒感、光泽、气味等方面进行比较。

1.3观察指标

(1）错误识别率：将所有训练中出现错误的药品都取出来，放在一张桌子上，由两组药剂师在指定的时间内进行鉴别，每一组都有不同的药材，每一批都有不同的错误。每组辨别次数为6组药×17人/次=102次，对比两组患者出错率。

(2）知识培训完毕，对药剂师进行知识考核，包括基础中药知识，使用方法，以及容易引起误解的知识，均为100分。

(3）培训满意度：采用自制的《培训工作满意度调查表》，对员工的满意度进行问卷调查，问卷的满分为100,80~100分为满意，60~79分为中等，60~70为不满意。

2结果

2.1出错率与知识掌握

在不同培训工作开展之后，实验组药房人员对易混淆药物的辨别能力明显提升，药物知识掌握程度提高，对比对照组药房人员差异明显，数据对比如表1。

表 1　培训结果 [n,（%），x±s]

2.2培训满意度

分析此次培训研究的培训满意度，观察到实验组工作人员对于培训工作的满意度明显高于对照组工作人员。

3讨论

目前，中药调剂是一项非常重要的工作，但是在实际的使用过程中，往往会产生一些药物混淆的现象，其中的原因，与药剂师本人的工作能力有关，当然药物本身也有一定的相似性。除了对日常工作的经验和知识进行训练外，还要强化鉴别常用的易混药，色谱、显微鉴别等鉴别技术在学术上很有用，但要用于快速、准确的鉴别，就不太现实了。

目前，容易引起混淆的药品，除了名称之外，药师对药品的了解也不够，要辨别容易混淆的药品，可以通过以下几个方面来进行：1）外形，一些容易混淆的药品，比如心形和扁长形。(2）颜色，它不但可以判定一种药材是否会被潮湿或者腐烂，而且还可以分辨出不同的药材，比如，一种是浅黄色，一种是灰色。(3）材料，材料包括光滑，断面，韧性。(4）味道，药物本身味道是会有不同的。(5）气味，有些药物的一些特性是相同的，但也有一些细微的差别，这就要求药剂师的经验和工作能力要高，通过观察、闻、尝等方法来了解这些药材的特性，这在平时的工作训练中非常重要，必须要注意。同时，为了提高药品的质量，在日常用药的过程中，必须要规范的存放药物，要清楚的写好药品的标签，要根据自己的工作需要，正确地使用和存放药物，保证药品的质量。结果表明，在进行了不同的训练后，实验组的药剂师对易混淆药品的识别能力和对药品知识的理解都有所提高。

近几年，随着中医理论的不断发展，中药制剂已被广泛地用于临床疾病的治疗。由于中成药的来源广泛，品种众多，如果不注意，很容易造成混用，造成配制错误。

根和根茎类中药代表药材：射干和川射干、北豆根和山豆根。射干和川射干同属鸢尾科植物，因其名称和功效相近，很容易引起临床上的混淆。射干无规则的结节，色泽深沉，表面有多个圆盘形的凹陷，有颗粒状。川射干为条状或圆锥，表面有纵沟和环纹，色泽为灰褐色或棕褐色，质地比较脆，容易断裂，横截面为黄色和白色。北豆根是一种细长的柱状植物，多弯曲，多分支，颜色深褐色。北豆根性强，不容易断裂，横截面不规则，色泽浅黄，并以辐射状分布。大部分的山豆根都是常圆筒形的，具有不同长度的分支。表层为棕褐色或棕褐色，硬度高，不易断裂，木质部分为浅黄，有淡淡的豆腥味。

茎木类的中药代表药物：桔梗和黄芪、沉香和降香、菟丝子和紫苏子、鸡血藤和大血藤。桔梗的主要作用是宣肺化痰，辨别的重点为其外观和特点，一般为圆形，为薄片，直径为0.5-2.5，外观为黄白色或白色，具有不规则的凹槽结构，断面呈乳白色，边缘呈环形，木质内部呈辐射状，呈浅黄色，易于断裂，并有一丝苦涩，没有棉花纤维。黄芪具有利水消肿、补气升阳的功效，其外观呈椭圆形，直径在1.0-3.5毫米之间，其外观呈浅棕色或灰色，表面有横向和褶皱的结构，表面有剥落的疤痕，有辐射状的条纹，质地较轻，表面有较多的环形，表面有辐射状的环形结构，金井玉圈带着一丝淡淡的甜味。沉香和降香均属干性心材，其外观不规则，表面粗糙，含有树脂的部位有光泽，质感更强。香味甘甜，燃烧的时候，会冒出一股浓烈的烟雾，还有一股淡淡的白灰。降香为扁平的长条形，质地坚硬，不易断裂，切面有淡淡的香味，呈深红色，燃烧时会有油脂溢出。紫苏子的作用有润肠、化痰、平润等作用，主要是看其色泽和外观，紫苏子的色泽呈灰褐色或灰褐色，有明显的网状结构，一头有一点点的果柄，一头是灰色的，表皮很薄，咬碎之后会有一股淡淡的香味，但菟丝子是没有的。菟丝子具有明目、止泻的功效，其特点是：菟丝子的直径一般在1-5毫米之间，呈扁平的球形，说明其色泽为黄褐色或灰褐色，表面有一种比较突出的结构，表皮比较粗糙，两边都有凹痕，咬碎后会有一种苦涩的感觉，和紫苏子相比，它的外观比较黏稠，而且在加热的时候会形成一个螺旋的形状。大血藤是大血藤的干燥藤茎，属于木通科的一种，颜色相似，表面呈褐色，灰色，表皮呈鳞片，脱落后呈深红色，切口光滑，没有明显的褶皱。黄白色的木质部分，上面有许多细小的孔洞，表皮呈环状，呈深褐色，有六个凹陷在木质部分。鸡血藤是一种密花豆，属于豆科植物，其栓皮为灰褐色，栓皮脱落为红褐色。横截面呈不规则的碎屑，木质部分呈暗红色，有许多不规则的管孔，表皮内部有一种树脂样的分泌物，呈深褐色或暗褐色，与木质部分呈许多偏心的半圆形。

皮类的代表中药有：香加皮和五加皮、桑白皮和密桑白皮、合欢皮和秦皮等。北五加是一种名为“香加皮”的植物，由罗摩科的干树根制成，具有一定的毒性。与之相比，香加皮的表面要淡一些，多为灰褐色或黄褐色，内部光滑，有细密的纵纹，通常为淡黄色或淡黄色，栓皮柔软，易于脱落。与五加皮相比，香加皮更易碎，横截面多不平，香味更浓。五加皮，俗称南五加，是由五加科的五加根皮制成。饮片的外观呈卷曲状，没有规律，外表呈灰色，有一个长方形的毛孔，内部的颜色比较淡，呈灰黄色，黄白色，上面还有一些细小的条纹。五加皮具有淡淡的香味，易于断裂，用放大镜观察，可以看到淡黄色的斑点，即树脂。桑白皮的外表是白或黄白的，表面不平滑，颜色为橘黄或棕黄，表皮有明显的孔洞，内壁为黄或灰黄色，有细小的纵纹。在撕开过程中，会有白色粉末飘散，易于分层剥落。蜜桑白皮为不规则的条形，表面为暗黄色或棕色，纤维质强，气味甘甜。合欢皮和秦皮的区别在于，合欢皮是半筒形，表皮厚达1-3 mm，外表比较粗糙，呈灰色或灰褐色，呈纵横交错的褶皱，有横纹，有侧向的皮孔，或呈椭圆形，整体呈深红色，内部为浅黄色或黄白色，质地脆，很容易断裂。秦皮的作用是明目、润湿、解毒、清热，它的外观和色泽都比较好，一般呈条状或卷条状，厚度在1.5-3.0毫米之间，内表面呈黄褐色，外表比较光滑，有一些不规则的裂纹，比较坚硬，很容易断裂，而且断面呈黄色和白色，可以轻易折断，口感比较苦涩，呈蓝色。

果实种子类的中药代表有：桃仁和苦杏仁，砂仁和益智仁，沙苑子和（蒺藜子）。苦杏仁具有润肠通便、有一定的抑制咳嗽、哮喘的作用，在鉴别的时候，要注重外观和味道，苦杏仁外表呈黄褐色，呈扁平的心形，有明显的弧形纹理，味道比较苦涩，有很多分支，香味比较独特，一般是不会有的。桃仁具有活血化瘀的作用，而且其边缘结构比较脆。在进行鉴定时应注意的要点是：桃仁外形扁平，卵形，基部钝圆形，呈深红色，表面有辐射状的脉纹，口感比较苦涩，无特殊气味。通过对益智仁和砂仁的直接观察，会发现其外观十分相似，因此在日常工作中很有可能会发生混淆。其实，益智仁是一种属于姜科植物的益智果。益智仁和砂仁最大的区别就是它的外表没有刺，但是它的纵向上有许多棱线。益智仁的种子是一种长卵形的，可以分成三个瓣。益智仁的种子呈扁平状，表面较为黯淡，但与沙粒相比，其表面较为平整。益智仁种皮的后部有一个略微的凹陷，种脐位于腹面的中心部位。砂仁一般呈椭圆形，或者椭圆形，这是一种姜科植物的种子和果实。砂仁上可见到数条浅浅的纵沟，并有软刺状的短突。砂仁的种子是圆形的，呈圆形，有钝角，可以分成三个瓣。砂仁种子的表面光泽较好，通常为长方形，有明显的棱角，有波纹。砂仁的背面是平整的，没有任何的凹痕，而种脐则是在稍微小一点的一侧。沙苑子是一种干燥、成熟的种子，其味道甘甜，表面光洁，颜色为灰棕色和棕绿色，质地坚硬，有豆腥味。可以补肝益肾，明目固精。刺蒺藜的外表是棕色或黄绿色的。味苦，形如肾，斜方，一端扁平，下弯，形成钩形，而另一端则是扁平的。

综上所述，中药调剂中应全面了解药材形状及特征，对易混淆的中药饮片进行鉴别，降低差错发生率，提高临床用药合理性。

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