基于VTE建设的抗凝门诊患者分级管理

基于VTE建设的抗凝门诊患者分级管理

刘斌1, 王振苗2, 刘超1, 程光慧3   ,乔海平4   ,王晶5

（1.河北北方学院附属第二医院医务科  河北  张家口  075100，2.河北北方学院附属第二医院药剂科  河北  张家口  075100，3.河北北方学院附属第二医院心血管内科  河北  张家口  075100，4.河北北方学院附属第二医院门诊部  河北  张家口  075100，5.河北北方学院附属第二医院妇产科  河北  张家口  075100）

基于VTE防治建设中心抗凝门诊患者分级管理探索与研究（2021年政府资助省级医学优秀人才项目）编号：13000022P00DE3410023K

【摘要】目的：基于静脉血栓栓塞症（VTE）建设，对抗凝门诊患者进行分级管理，观察管理效果。方法：将2021年1月-2021年12月接收的58例抗凝门诊患者纳入研究，随机分为试验组与参考组，每组29例。参考组给予普通管理，试验组给予分级管理，对比两组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率、住院天数、总治疗费用以及满意指数。结果：试验组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率均低于参考组（P＜0.05）；试验组住院天数、总治疗费用均低于参考组（P＜0.05）；试验组患者满意指数高于参考组（P＜0.05）。结论：基于VTE建设的抗凝门诊患者分级管理效果显著，有助于降低出血和血栓栓塞事件风险，通过对高危患者及时采取干预对策，降低死亡率，提高医院整体的VTE防治水平。

【关键词】静脉血栓栓塞症；抗凝治疗；分级管理；死亡率；治疗费用

VTE在临床中属于常见并发症，临床表现为血液在静脉腔内凝结，阻塞静脉管腔，造成静脉无法正常回流，出现疼痛、沉重感以及肿胀[1]。现今，多种疾病以及术后均可导致VTE，如卒中、心肌梗死、妊娠、肥胖等，因为前期症状不明显，且大多数情况下为急性发作，必须提高医院VTE防治能力，尽早对高危人群进行评估、筛查、诊断和治疗，加强护理人员关于VTE的护理能力，规范诊治并预防VTE[2]。有研究发现，临床药师基于分级管理建立VTE全程化抗凝管理模式能够识别抗凝治疗高风险患者，规范工作流程及内容，显著提高工作效率[3]。对此，本次研究基于VTE建设，对抗凝门诊患者进行分级管理，观察管理效果。

1 对象和方法

1.1对象

将2021年1月-2021年12月接收的58例抗凝门诊患者纳入研究，随机分为试验组与参考组，每组29例。参考组中男16例，女13例，年龄38-65岁，均值（51.23±1.73）岁；试验组中男17例，女12例，年龄40-65岁，均值（51.30±1.75）岁。对比两组抗凝门诊患者的一般资料，无统计学意义（P＞0.05）。医院伦理委员会批准研究开展。

纳入标准：①参照《住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识》[4]，诊断为存在VTE风险，需抗凝治疗；②对研究知情并自愿签署同意书；③接受住院治疗。

排除标准：①已经发生出血和血栓栓塞事件；②合并精神疾病；③存在药物抗凝治疗禁忌症；④中途转院的抗凝治疗患者。

1.2方法

1.2.1普通管理

参考组给予普通管理，将患者收治入院后，在医生指导下应用抗凝药物，并提前告知对应药物可能产生的不良反应，提醒对方注意，严格按照医嘱用药。围绕VTE展开健康知识讲解，告知VTE的危害性和危险因素，指导在平常生活中适当运动，即使患有疾病，除无法下床活动外，也需要在饭后或休息时采取散步、慢跑等方式活动全身，进而降低VTE发生风险。

1.2.2分级管理

试验组给予分级管理：（1）抗凝治疗分级管理模式建立；首先基于VTE建设，建立抗凝治疗分级管理模式，区别于普通管理，采取多种形式的分级，查阅相关文献资料，将患者既往史、肝肾功能、疾病状态、服药依从性、血栓风险、凝血指标等纳入考虑范围，用最适宜的分级方法，对不同分级患者采取具有针对性的干预措施。（2）分级方法；①患者分级；根据既往史、疾病状态以及肝肾功能进行基础分级，将VTE发生风险从高到低分为一级、二级、三级。②治疗分级；根据治疗方式的不同分级，因为华法林属于主要的抗凝药物，将合并应用两种以上影响华法林的药物、联合抗血小板或溶栓治疗、既往出现大出血事件和国际标准化比值不稳定者视为一级，合并应用两种以下影响华法林的药物、未联合抗血小板或溶栓治疗、既往无或出现小出血事件和国际标准化比值稳定者视为二级。③用药分级；根据用药情况进行分级，将服药依从性差、存在漏服、错服以及发生不良事件（大出血或血栓）者视为一级，服药依从性良好、按时服药、没有或仅发生轻微不良事件（大出血或血栓）者视为二级。④监护分级；根据用药监护项目进行分级，将每日接受药学查房、凝血功能检测、医嘱审核的患者视为一级，每间隔1-2日接受药学查房、凝血功能检测的患者视为二级，每间隔2-3日接受药学查房、凝血功能检测的患者视为三级。分级方法中，一级均代表高风险，二级均代表中风险，三级均代表低风险。（3）不同分级管理内容；①一级；一级患者每日展开病情评估，观察D-二聚体水平，必要时实施深静脉彩超检查，在医嘱下合理用药，并采取物理预防，应用足底静脉泵、梯度压力袜、间歇性充气加压装置等，防止血液瘀滞，其中梯度压力袜连续24小时使用，间歇性充气加压装置可显著增加血流，但不适合应用在充血性心力衰竭、下肢血管严重动脉硬化患者中。对存在出血风险者加强管理，预防下肢深静脉血栓形成，降低出血风险。给予心理干预，满足心理需求，详细介绍VTE病因、治疗方式和预后，消除负面情绪。②二级；二级患者每1-2日展开病情评估，观察D-二聚体水平，应用抗凝药物联合物理预防，表明药物正确应用的重要性，指导不要擅自停药或是增加药量，避免加速形成血栓或继发出血。③三级；三级患者每3-4日展开病情评估，观察D-二聚体水平，应用抗凝药物或物理预防，提高肢体被动活动频率，做膝关节屈伸运动，重复10-20次，促进血液回流。不同分级患者均在出院前实施健康指导，强调日常饮食应清淡易消化，保持健康的生活习惯，避免久坐不动。

1.3观察指标

1.3.1出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率

对比两组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率，重点评估不同管理方式的VTE预防效果。

1.3.2住院天数、总治疗费用

对比两组住院天数、总治疗费用，重点评估不同管理方式的经济效益。

1.3.3满意指数

对比两组满意指数，通过问卷表形式在患者内部展开调查，让其自主打分，满分10分，≥8分为很满意，4-7分为一般满意，≤3分为不满意，满意指数＝[（很满意＋一般满意）例数]/总病例数×100%。

1.4统计学分析

用统计学软件SPSS22.0进行处理，计量资料用（±s）代表，t验证，计数资料用率代表，x2验证，若P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1对比两组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率

试验组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率均低于参考组，有统计学意义（P＜0.05），如表1。

表1：对比两组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率[n,(%)]

2.2对比两组住院天数、总治疗费用

试验组住院天数短于参考组，总治疗费用低于参考组，有统计学意义（P＜0.05），如表2。

表2：对比两组住院天数、总治疗费用（±s）

2.3对比两组患者满意指数

试验组患者满意指数高于参考组，有统计学意义（P＜0.05），如表3。

表3：对比两组患者满意指数[n,(%)]

3 讨论

正常状态下，人体血流速度因血管部位不同而不同，一般下腔静脉血流速度为5-25cm/s，腹主动脉为1.8m/s，当血流速度变慢时，血小板以及凝血因子在受伤的内皮细胞处聚集，使血液不能顺利通过，形成血栓，即血凝块。VTE指静脉回流障碍性疾病，有深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症两种形式，其中下肢深静脉血栓形成患病率最高，因为无论是临床治疗还是日常生活，下肢均有可能在长时间未运动情况下出现血液流速变慢，如通宵打游戏、乘坐长途汽车等[5]。目前，VTE被视为常见且多发的心血管疾病，具有较高的病死率，同时除引起相关并发症外，还需承担较大经济压力，治疗花费高[6-7]。对此，提高VTE防治能力具有重要意义，为进一步促进医院VTE防治体系建设规范化与同质化，我国已有300多家医院加入VTE防治建设体系，我院作为北方高寒地区基层三级医院，同样正在筹备VTE防治中心申请，但具体防治管理措施有待明确。

本次研究在VTE建设基础上，对门诊接收的抗凝治疗患者采取分级管理，结果试验组出血和血栓栓塞事件发生率、死亡率均低于参考组；住院天数短于参考组，总治疗费用低于参考组；患者满意指数高于参考组，表明该种管理方式能够提高VTE预防效果、具有良好的经济效益，一定程度上减轻患者的经济负担，使其更乐于接受。抗凝门诊是VTE防治建设中心的基础，其接收患者大多存在VTE发生风险，普通管理尽管采取抗凝治疗、健康教育等措施，可内容较为普遍，导致不论高风险还是低风险患者，均接受到一样的管理，在此基础上，由于未对高风险群体采取特殊管理，如加强预防等，造成干预不及时，极易引发出血和血栓栓塞事件，增加住院天数，提高治疗费用。分级管理经过对不同风险患者进行分级管理，采取多样化的分级方法，包括用药分级、治疗分级、患者分级、监护分级，按照分级情况展开系统、规范且全面的治疗和指导，确保在治疗期间规范应用抗凝药物，消除不合理应用现象，提升药物治疗的有效性、安全性以及用药依从性，改善个体化抗凝治疗水平[8]。在临床诊疗中，对不同分级抗凝患者给予对应的分级服务，区别于统一的普通抗凝服务，强调一级（高危）患者重视抗凝药物联合物理预防，并提供心理干预服务；二级（中危）患者一方面展开抗凝药物联合物理预防，另一方面注重正确用药；三级（低危）患者由于病情较为稳定，在前期进行肢体活动，节约治疗成本。

综上所述，基于VTE建设的抗凝门诊患者分级管理效果显著，有助于降低出血和血栓栓塞事件风险，通过对高危患者及时采取干预对策，降低死亡率，提高医院整体的VTE防治水平。

参考文献

[1]姜红秀.以联络护士为主导的多学科管理模式在提高VTE规范预防率的应用研究[J].基层医学论坛,2022,26(27):8-10,14.

[2]张晓健,崔刚,李静,等.“医护管一体化闭环”静脉血栓栓塞症防治体系的构建与应用[J].中国卫生标准管理,2022,13(13):81-84.

[3]戴梦飞,李舒悦,王宝彦,等.基于分级管理的静脉血栓栓塞症患者全程化抗凝管理模式的建立与评价[J].药学与临床研究,2022,30(02):179-183.

[4]国际血管联盟中国分部护理专业委员会.住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识[J].解放军护理杂志,2021,38(6):17-21.

[5]王琴芳.临床护理管理路径在肝病存在VTE风险患者中的应用体会[J].黑龙江中医药,2021,50(06):366-367.

[6]曹利蓉,陈雪梅,杨世琴,等.三级防治管理体系在基层医院静脉血栓防治中的应用研究[J].中国社区医师,2021,37(26):179-180.

[7]谭丽萍,彭丽华.基于互联网技术的VTE防控体系构建与实践[J].当代护士(中旬刊),2022,29(06):154-157.

[8]杨东华,丁琼,汤慧,等.多学科联动下“六位一体”的VTE防治护理管理体系的建立及效果评价[J].当代护士(中旬刊),2022,29(06):157-160.