老年人股骨颈骨折的临床治疗经验

老年人股骨颈骨折的临床治疗经验

于喜贞

夏邑县人民医院骨科 河南商丘 476400

一、老年人股骨颈骨折的特点

老年人由于骨质疏松、营养低下、行动不便等因素,在遇到较小外力作用下易造成股骨颈骨折,所以股骨颈骨折常见于老年人。近年来,因外伤、车祸等因素,年轻人股骨颈骨折的比例也逐渐增加。一般情况下,老年人有跌倒、碰撞后出现髋部疼痛、下肢外旋、不能下床活动、患肢缩短等表现时,应考虑有无股骨颈骨折。股骨颈骨折的确诊通常为髋部X线片,还可以明确骨折的类型、移位情况。

临床股骨颈骨折常根据以下分类作为骨折后治疗的依据。首先,可以按骨折线的位置把股骨颈骨折分成股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折;第二,根据最远端骨折线与髂嵴之间的角度,即Pauwels角度,分为内收型(Pauwels>50°,即PauwelsⅢ型)和外展型(Pauwels≤30°,即PauwelsⅠ型),此外30度

二、股骨颈骨折的治疗原则

股骨颈骨折的处理方法一般分为非手术治疗和手术治疗。根据病人的年龄、基本身体情况、基础疾病严重程度、骨折的类型、有无移位、血供情况等选择治疗方式。非手术治疗主要适合于年纪过大,或身体条件较差,又合并严重内科或基础病变而无法承受手术者,常应用于皮肤牵拉或骨牵引,其所需制动卧床时间通常为3-6个月。手术疗法也适合于有转移的股骨颈骨折,特别是年龄>65周岁的股骨颈头下型骨折,由于头下型骨折常易导致股骨头缺血坏死。包括闭合复位内固定、人工股骨头替换术、人工全髋替换术。一般依据年龄和Garden分型选择是否进行髋关节置换术[1]。年龄<65周岁,Garden类型的如Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，型的股骨颈部骨折的内固定处理的适应症;年龄>65岁、身体状况尚好、预期寿命较长的老年人患者,通常选用全髋置换术;而年龄>65岁、身体状况欠佳、合并症较多、预期生命较短的慢性病患者通常选用半髋置换术,也就是股骨头置换术。股骨头置换术也是中高龄病人的最常见术式,但因为股骨头置换术后存在髋臼磨损的并发症,在一年其合并症的患病率达35%,因此股骨头置换术后还需要再做人工全髋翻修[2]。现如今临床医生不把年龄作为髋关节置换与否的绝对限制因素,即使是80岁以上身体状况较好、能耐受手术者仍推荐全髋关节置换术,而不是股骨头置换术。

三、内固定治疗的术式及特点

空心螺钉内固定术是65岁老年人GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折治疗的"金标准"[3]。空芯螺钉又称为中空加压螺钉,临床上有直径6.5mm、7.0mm、7、5mm规格,螺纹长度为16mm。空心螺钉内固定术具有创伤小、不影响血运、排异反应小、早期可下床活动减少卧床并发症等优点。但常出现松动退钉、骨折断端愈合不骨折延迟愈合或不愈合或股骨头缺血坏死等并发症。在术中应尽力达到骨折断端解剖复位,以减少血运障碍、愈合不良等并发症。临床上在老年人股骨颈骨折术式选择时,对于股骨头下骨折应放宽髋关节置换指征,因易出现血运障碍导致股骨头缺血坏死。当发生时则需进一步行髋关节置换手术。

除传统空心螺钉内固定,近年来新兴的股骨颈系统治疗股骨颈骨折则很少出现松动、退钉等并发症。股骨颈系统包括锁定钢板、螺栓和防旋螺钉3部分,其固定的生物稳定性更优,可为骨折愈合创造更好的力学环境[4]。在一项关于传统空心螺钉内固定及股骨颈系统的回顾性比较研究表明,股骨颈骨折系统治疗股骨颈骨折具有固定稳定性强、髋关节功能恢复好、骨折愈合快等优点[3]。

四、人工髋关节置换术的适应症及特点。

人工髋关节置换术主要包括两种,其中一类是股骨头置换术,是作为>80周岁中高龄股骨颈骨折的重要术式。股骨头置换术与其它手术疗法比较,具有术式较简便,术后时限短、手术中出血少等优势。但随着股骨头置换临床疗效的扩大,其并发症也日益凸显。一项关于人工股骨头置换术后髋臼磨损的研究中指出,术后5年的髋臼磨损率达47%,其原因可能为患者自身重量、活动量,假体界面的磨损、臀中肌损伤等。最重要的是严格把握股骨头置换术的适应症。针对全身状况尚好的高龄股骨颈部骨折病人,建议尽可能选用全髋置换术。

全髋置换术首选于一般状况尚好、且预计生命时间较长的老年人股骨颈骨折,它可以从根本上重建髋关节功能、矫正畸形。而全髋置换术则因其手术动作较为繁琐、手术中出血较多、伤口过大造成的治疗费用高和住院期限延长等,且近期并发症也相对较多。全髋置换术与髋臼假体和股骨假体完全吻合,进一步稳固关节恢复功能、增加安全性,提高生活质量[5]。

五、术后管理

老年人股骨颈骨折常伴随骨质疏松以及伴有心血管、肝肺肾等基础疾病。根据年龄、骨折类型等选择最佳的治疗方式。骨牵引、皮牵引等保守治疗需要患者卧床3-6月,老年人长期卧床易发生压疮、加重基础疾病、预后较差等不良事件发生。内固定手术后虽能尽早离床活动,但也是在患肢不落地且身体状况尚还的老年人。臀关节置换术后一周,病人就可以下床活动,这样既可降低因长时间卧床而引起的并发症风险,还尽早有利于身体功能锻炼,从而改善了病人的生存质量。