浅谈伤寒论麻黄附子细辛汤经方对阳虚感冒的治疗

浅谈伤寒论麻黄附子细辛汤经方对阳虚感冒的治疗

闻赤锋1  ,徐娟1 ,宋国林2.通讯作者

1.贵州中医药大学  贵州省贵阳市  550002

2.贵州中医药大学第二附属医院  贵州省贵阳市  550002

摘要：《伤寒论》为医家张仲景所著。长期实践证明，麻黄附子细辛汤是阳虚感冒的良方。通过学习本文将从阳虚感冒的病因病机、麻黄附子细辛汤分析及医案论述麻黄附子细辛汤对阳虚感冒的治疗。

关键词：伤寒论、麻黄附子细辛汤、阳虚感冒

感冒一词首见于北宋，《仁斋直指方.诸风》云:“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕浊稠黏”, 明确定义了感冒即为感受外邪。感冒作为病名开始于明代，《医方考》“外感风寒，俗称感冒。感冒者，受邪浮浅之名也”，指出了感冒是由机体感受外邪所致的外感疾病，并指出其并未浅，未达五脏六腑。现在认为感冒是指机体感受外邪或时行疫毒, 引起肺卫功能失调, 以恶寒、发热、鼻塞、流涕、头痛为主要临床表现的一种外感疾病[1]。普通感冒多表现为鼻塞、流涕、头痛等；流行性感冒，则具的流行性、传染性，就如当前的新型冠状病毒，轻型的就是普通的感冒，重的转变为重症肺炎出现呼吸衰竭、休克等临床综合征，是严重影响生命健康的肺系疾病。类似于我们现代医学当中常说的急性咽炎、扁桃体炎等引发的鼻塞、流涕、咽痛、头痛、发热等，但又不完全相同。通过对阳虚感冒的病因病机、麻黄附子细辛汤经方以及临床医案经验做出阐述，对于临床治疗阳虚型感冒有一定的参考价值。

1、阳虚型感冒病因病机

感冒病因大多为风、寒、湿、热为主的六淫邪气、时行疫毒所致。其病机为肺卫失和。而阳虚感冒的发病虽与外感邪气发病有关，但外感六淫客于机体是否发病，主要还是取决于阳气的盛衰所决定。正如《黄帝内经》曰：“阳气者，若天与日”；“凡阴阳之要，阳密乃固”，说明了阳气人体的重要性，而阴阳调和的让机体实现自我自愈情况[2]。《灵枢》曰：肾足少阴之脉，起于足趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”说明肺肾相关联，肾为五脏六腑的根本。五脏六腑的阴阳均由肾阳所温煦。肾阳温养肺气，则肺主宣发肃降功能正常，肺气卫表功能才正常。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气充盛，才能抵御外邪气。卫气生于水谷，由脾胃化生，根于肾气，经肺宣发，布散于机表，防御外邪[3]。《素问·生气通天论》曰：冬伤于寒，春必温病”，感邪后可不发病，过后再发，这是伏邪理论的基础。所谓“肾虚伏邪”理论[4]，即肾阳虚损，肺卫功能失常，感受风寒邪气后，邪伏于体内暂不发作，过后再由诱因（如房劳机体损伤、风寒之邪气再袭），正虚邪盛，引发肺卫不和，出现恶寒、发热，头身疼痛等症状。唐农[5]等认为阳虚感冒是阳气虚衰与外感邪气并存，风寒之邪客于肌表，卫阳奋起，正邪相争，阳气必有耗损。故在阳虚型感冒的治疗上，以扶阳为根本，坎中的阳气充足则脾胃之阳气化生，则脾升胃降，气血运行调和，从而正胜邪去。

2、麻黄附子细辛汤经方

2.1麻黄附子细辛汤阐述

麻黄附子细辛汤出自于东汉末年著名医家张仲景的《伤寒论》，书中第301条记载：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”[6]此多见于素体肾阳虚，风寒之邪趁虚而入直中少阴；因太阳少因互为表里，故表里相传，形成太阳少阴两感，表现为太阳表证：恶寒发热，无汗，头身疼痛等，并见神疲乏力，嗜睡欲卧，脉沉或沉细的少阴证。治则以温阳解表为大法，而温补肾阳是根本，肾阳为人阳气之根本，肾阳得温，诸脏阳气皆受益，再佐以驱邪解表，病症自除。麻黄附子细辛汤方中麻黄辛温，发汗解表以祛风寒之邪，为君药；附子大辛大热，振奋肾阳，为臣药；两药合用温阳解表，驱邪外出；细辛为足少阴肾经主药，能祛风散寒，助麻黄解表，又能鼓动肾中阳气，协附子温里，为佐药；三药并用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。成无己《注解伤寒论卷六》[7]认为“《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛润之。麻黄之干，以解少阴之寒；细辛、附子之辛，以温少阴之经。”陈修园[8]认为“少阴病使得之，是当无热，而反发热，为太阳标阳外呈，脉沉为少阴之生气不升，恐阴阳内外不相接，故以熟附子助太阳之表阳而内合于少阴。麻黄、细辛启少阴之水阴而合于太阳。须知此汤非发汗。乃交阴阳法。”

曹颖甫[9]“顾于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水藏而散其寒，使水气与表热相和而作汗，但无里症者，水气虽陷，与太阳标阳，未曾隔绝，寒水之下陷，实由中阳之虚故麻黄附子细辛汤中，用炙甘草，使中气略舒。”现代医家刘渡舟[10]认为“麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成，方中麻黄发汗以解表，附子扶阳以温少阴之里，细辛则既能解表之寒，又能散少阴之邪，与麻黄、附子相配伍，可解表里，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪，温经解表得作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有热，走而不守，易伤正气，故本方只适合于少阴病开始之时且阳虚不盛者。

2.2麻黄附子细辛汤化学成分及药理作用

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三味药组成，方中麻黄始载于《神农本经》 ，属于中品。有发汗解表平喘之功。《本草正义》 ：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实则开肺，虽曰散寒，实则泻邪。”在临床应用中，咳喘常加化痰药，桔梗、陈皮、半夏等；风湿疼痛常加羌活、独活、桑寄生等，因其入足太阳膀胱经，以解肌之风寒湿邪。现代药理认为麻黄属麻黄科植物草麻黄Ephedra sinica Stapf、中麻黄Ephedra intermedia Schrenk et C.A.Mey.  或木贼麻黄Ephedra equisetina Bge.  的干燥草质茎[11]。麻黄的化学成分含生物碱、黄酮、挥发油、有机酸等成分，主要有效成分生物碱中的麻黄碱、其次伪麻黄碱，具有发汗、平喘、镇痛、免疫调节、抗过敏、升压等作用；而陈荣明[12]等研究从麻黄中的不同部位提取有效成分，通过接触性超敏反应、胸腺和脾脏的脏器细数、血液中T淋巴细胞亚群（CD4、CD8) 为主要观察指标，发现黄麻中分离的麻黄-9905能减轻二硝基氯苯所至的小鼠耳廓肿胀，使胸腺萎缩，调整二硝基氯苯所致的血液中CD4/CD8的失调，从而达到免疫调节作用。附子为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaelii Debx. 的子根的加工品[11]。始载于《神农本经》属于下品。《本草求真》：“味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守。”附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。本为回阳就逆第一要药，在阳脱时，配伍干姜、甘草，回阳救逆固脱；在阳虚时，常与菟丝子、杜仲等温补肾阳。附子现代研究目前经分离鉴定有一百余种，其骨架类型主要为C-19型二萜生物碱，及C-20型二萜生物碱；目前附子的药理作用主要有强心、镇痛、升压、调节免疫等作用。[13]细辛为马兜铃科植物北细辛Asarum heterotropoides Fr. Schmidt var. mandshuricum (Maxim.)Kitag.、汉城细辛Asarum sieboldii Miq.var.seou1ense Nakai或华细辛Asarumsieboldii Miq.的干燥根和根茎。[11]气味：辛温，归经：肺、心、肾经，为足少阴经药，具有温肺散寒、通鼻窍、温经止痛之功；细辛主要成分为挥发油，具有解热、镇痛，抗惊厥，麻醉，抗炎等作用。麻黄附子细辛汤的现代研究中，尹翠翠，张子成[14]等通过采用细胞感染模型，发现麻黄附子细辛汤提取物对流感病毒甲型、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒有选择性的抑制作用。邢淑雁[15]等通过研究麻黄附子细辛汤对肾阳虚外感证模型小鼠Toll受体(TLRs)的应答中，发现小鼠模型中肺组织病毒载量以及心脏组织TLR3、TLR7、MyD88mRNA表达水平降低，表面麻黄附子细辛汤通过抑制TLRs先天免疫应答信号通路，达到抑制炎症反应。

3.典型医案举例

徐某，女，20岁。主诉：反复鼻塞、流涕1+年，加重伴头痛3+天。现病史：1+天前患者因受凉后出现鼻塞、流清涕，伴发热、恶寒，遂自行口服感冒灵胶囊，未见好转，并每日清晨鼻塞、流涕加重，流大量清水涕，遂就诊于当地医院，行相关检查后明确诊断为过敏性鼻炎，规律服用“氯雷他定”抗过敏治疗，症状缓解。3+天前因受凉后上症加重，并头痛，遂来诊。现症见：鼻塞、流清涕，晨起加重，伴发热、恶风寒，腰膝酸软，四肢畏寒，嗜睡，精神差，大便溏稀。 舌淡、苔白，脉沉细。查体：鼻腔粘膜水肿；诊断：中医诊断：感冒、肾虚外感；西医诊断：过敏性鼻炎；治疗：西医以口服氯雷他定抗过敏治疗；中医治法：温肾散寒；方药：麻黄附子细辛汤加减。 药物组成：麻黄10g、黑附片10g、细辛6g、苍耳子10g、桂枝10g、杜仲10g、炙甘草10g  上7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服用7剂后大便溏稀好转，恶寒、发热，鼻塞、流涕、腰膝酸软较前减轻，再服7剂后，恶寒、发热消失，鼻塞、流涕较前明显好转，诸患者注意防寒，并予艾灸灸督脉提高阳气。

按语 ：过敏性鼻炎是接触过敏原后，由组胺释放多种免疫活性细胞与细胞因子参与鼻腔粘膜的非感染性疾病，过敏性鼻炎主要的症状鼻塞、流涕，打喷嚏。目前治疗主要是脱敏治疗，避免过敏原进一步的刺激，西医主要予抗过敏治疗。患者素体肾阳虚，卫外不固，肺卫失和，故反复发作，发热、恶寒；《诸病源侯论》：肺气通于鼻，期脏有冷，冷随气入乘于鼻，故津液不能自收。”故因患者素体肾阳虚，肺肾同病，风寒克表，肺主涕，寒主收引凝滞，故鼻塞、流清涕、头痛；《素问.脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”素体肾阳虚，寒邪客表，寒主收引，腰府筋脉失养，故腰膝酸软；《素问.生气通天论》：“阳气者，精则养神。”说明肾阳虚衰，神失所养，故嗜睡、精神差。素体肾阳虚，脾阳失养，失于运化，故大便溏稀。本例患者为感冒病属肾阳虚衰、肺卫失和引发。初诊可采用阳虚外感之基础方剂：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”方用麻黄辛温发汗解表，黑附片温补肾阳，两药相辅相成，肾阳得补，鼓邪外出；细辛与麻黄、桂枝疏散风寒，又能于黑附片振奋肾阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，强腰膝；苍耳子与细辛共发散风寒、通鼻窍；炙甘草调和诸药。诸药合用可肾阳得补，卫阳得固，寒邪得除，获满意疗效。而现代研究也表明麻黄附子细辛汤有抗炎抗过敏作用。二诊患者表证、肾阳虚均得到改善，故继予前方，并加予艾灸灸督脉，提升肾阳，因为在缓解期，予补益肾阳为主，而艾灸外治患者更能接受。本案患者治疗效果甚佳，是中西医结合系统治疗的典范。

4、小结

感冒一病，是常见并多发病，现在由于空调及长期冷饮习惯，阳虚外感越来越常见，经常反复发作。对于感冒，西医认为98%都是因病毒引起，但在这方面，西医往往缺少规范治疗方案，而中医在阳虚感冒病方面经验丰富，而且治疗效果甚佳。伤寒论中张仲景的理法方药，用法思维缜密，方药之精准。笔者认为麻黄附子细辛汤在治疗阳虚感冒方面辨证精准，用药精简，对于临床诊疗具有很好的指导意义，值得进一步研究和发展。

                        参考文献

[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：69.

[2]唐农论人体阴阳的本体结构及由此对桂枝汤与四逆汤的基本了解[J].广西中医药，2014，37（4）：1-4.

[3]赵敏，周艳艳，陈会敏，等.“肺肾相关”的理论探讨[J].湖北中医药大学学报，2013，15(6)：38-39.

[4]张圣杰，杨鹏，等.从“肾虚伏邪”探讨麻黄附子细辛汤在感冒治疗中的作用[J].国医论坛，2015，30(04)：12-13.

[5]覃绿青，李伟茜，唐农等.运用扶阳理论治疗阳虚感冒[J].中医杂志，2018，59(17)：1510-1512.

[6]钱超尘，郝万山整理.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005，88.

[7]（金）成无己著.中医临床实用经典丛书 注解伤寒论大字版[M]．北京：中国医药科技出版社，2018：152．

[8]（清）陈修园原著.长沙方歌括[M].北京：人民军医出版社，2007：95.

[9]（清）曹颖甫撰述.伤寒发微[M].北京：中国医药科技出版社，2014：140.

[10]刘渡舟著.傅士垣同编.伤寒论诠解[M].天津：天津科学技术出版社，1983:165.

[11] 国家药典委员会.中国药典（2020年版第四部）[S].北京：中国医药出版社，2020：1088.

[12]陈荣民，朱牛耕，许芝银，等，麻黄中不同提取物对细胞免疫的影响[J].南京中医药大学学报，2001，17(4)：234-236.

[13]唐梅，赵立春，等.附子化学成分和药理作用研究进展[J].广西植物，2017，37(12)：1614-1627.

[14] 尹翠翠，张子成，等.麻黄附子细辛汤提取物对呼吸道病毒的体外抑制用作[J].山东中医杂志，2013，32(07):438-435.

[15] 邢淑雁,范珊珊,于钦辉,等. 麻黄细辛附子汤对肾阳虚外感证模型小鼠TLRs应答及Cyt-CO介导的凋亡调控的影响[J].中国药房，2021，32（6）：669-675.

基金：贵州省科技计划项目，项目编号：黔科合支撑[2021]一般016。