中德DRG付费改革实践的对比分析①

中德DRG付费改革实践的对比分析①

许斌  ,李文琦[*]

泰州市人民医院 225300

摘要 作者阐述了德国付费制度改革进程，通过与德国DRG付费改革比较，从改革背景、政策、技术和持续改进等多方面提出了我国医保支付改革发展的建议。

关键词DRG；医保支付；改革

自上世纪80年代起，中国实行改革开放，经济发展取得了举世瞩目的成就。紧随经济体制改革，中国在医疗卫生领域也进行了一系列改革。新一轮医改以来，随着“健康中国”提升为国家战略，中国基本实现了医疗保障全覆盖，建立起了世界上最大的医疗保障网。与医疗保障全覆盖休戚相关的医保支付，随即成为深化医药卫生体制改革的核心问题之一。2016年以来，中国政府密集下发了《“健康中国2030”规划纲要》、《深化医药卫生体制改革重点工作任务》、《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》等文件，标志着DRG付费改革已经成为中国关键的医保支付改革措施。“疾病诊断相关分组”(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一种基于临床过程一致性和资源消耗相似性对病例开展分类组合 [1]。其原理是运用病例组合技术，根据疾病类型、治疗手段、个体特征三个维度对患者进行量化分类。标准说法，DRG是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理，并赋予这个组与平均病例在资源消耗（成本）上相对比较值RW，从而让不同类型和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比的基础依据[1]。作为一种管理工具，DRG可用于支付、预算、绩效和质量管理等多种领域。德国的DRG支付体系在构建过程中借鉴了很多美国和澳大利亚等国的经验，但是结合德国的本国特点，还是有很多本土化的创新探索，本文基于对德国DRG付费制度改革的阐述，发现了我国与DRG付费改革之间的差异，提出了我国医保支付改革发展的建议。

1  德国DRG付费制度改革分析

1.1 德国DRG付费制度的改革   2000年，德国以法定形式通过了健康保险改革法案，对住院费用报销部分引入全新的、全覆盖的DRG付费制度，从2003年起开始实施［2］。德国DRG付费制度大致经历了4个阶段，分别为准备阶段、过渡阶段、全州基础费率整合阶段、全面实施阶段［3］。

1.1.1 准备阶段（2000—2002年）  以澳大利亚AR-DRG系统为基础，研发出一套适应于德国的DRG疾病分组的规则和编码规则（G-DRG）。由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同组成的“医院支付系统研究中心 ”（Institute for the Hospital Remuneration System，InEK），负责制定各DRG相对权重，并定期修订［4］。

1.1.2 过渡阶段（2003—2004年）  2003年采用医院自愿参加DRGs制度，2004年全国强制采用G-DRG系统，测试实施DRG给付［5］。

1.1.3 全州基础费率整合阶段  州基础费率是所有医院的基础费率的衡量标准[6]。开始州内各个医院基础费率不同，通过逐年调整减少差异，直至达到同一基础费率标准。2010年，医院不再存在特定的基础费率，所有医院都使用州基础费率，如图1 [6]。这种费率趋同的方式，使得高成本医疗机构面临巨大压力，被迫主动降低成本。

图1 德国州基础费率整合阶段费率变化趋势

1.1.4 全面实施阶段（2010年至今）  从2010年开始，德国全面实施DRGs并每年更新编码、对G-DRG进行修改，探索尝试不同的实施模式，疾病基金主要用于住院服务。

2  德国与我国DRG付费改革的比较

2.1 改革背景方面   德国是典型的社会保险型国家，大约90％参保者的医疗保险费用由社会医疗保险(social health insurance，SHI)支付［4］。1972-1999年，德国的医疗服务支出每年以7%的速度增长［7］。这些都与中国目前医保支付面临的困境非常相似。

2.2 政策方面   德国确定G-DRG主导地位，从国家层面，以立法的形式全国推广DRG付费制度。这保障了DRG付费制度改革平稳实施。我国目前也积极推行按DRG付费国家城市试点，通过“三步走”分阶段完成改革工作。这与德国非常相似。但我国“医保政策执行和政府投入”的短板，仍需引起重视。

2.3 技术方面   在德国，医院支付系统研究中心(InEK)是实施DRG的主要机构，主要负责建立适应于德国的DRG疾病分组和编码规则，确定DRG的费用支出权重等[5]。我国国家病案管理质控中心和DRG研究中心，负责规范病案首页填写，统一全国编码及DRG分组等。从技术层面上，这些都能为DRG付费成功实施保驾护航。

2.4 持续改进方面   德国对费率调整是一个循序渐进的过程，经历了6年，从医院特定基础费率慢慢过渡到州基础费率，最后全州统一。我国在这点上仍处于探索阶段，仍需对权重和基础费率的合理性进行进一步的分析、论证，使付费标准更接近实际费用水平，尤其是对于专项付费的特殊病种研究较少。

逐步推广DRG付费改革，是一个全国性的系统工程，也是一个循序渐进的过程，更是一个充满创新与挑战的博弈。要成功推行DRG付费，需要国家统一做好顶层设计，充分考虑地域广、民族多、经济发展不均衡、医疗服务能力参差不齐的特殊国情，围绕统一疾病分类编码、统一DRG分组、统一基础费率标准的原则进行创新性实施。医疗机构作为提供医疗服务的主体，未来的运营模式和发展方向将会发生重大变化。医疗机构应积极运用先进的管理理念，严格把控医疗服务质量，通过规范诊疗行为、保障数据质量、提升信息互联互通、促进医疗资源有效利用等措施，以配合DRG付费改革的开展。

参考文献

[1]  孙杨,周达,罗斌.DRGs设计原理于应用实操十二讲(第1版）[M].武汉：湖北科学技术出版社,2019.

[2]  王留明,郎文,陶红兵. 德国疾病诊断相关分组支付体系的利弊及启示[J]. 医学与社会,2013,26(11):44-47.

[3]  GEISSLER A，SCHELLER-KREINSEN D，QUENTIN W，et al. Germany ：Understanding DRGs［EB/OL］. （2015-11-25）[2019-08-02].http://www.researchgate.net/ publication/284064230.

[4]  王贺男,李芬,金春林, 等.德国按疾病诊断相关分组付费制度改革经验及启示[J].中国卫生资源,2018,21(3):275-279.

[5]  常峰,纪美艳,路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济,2016,35(6):92-96.

[6]  何青,江芹,郎婧婧, 等.典型国家和地区DRG实施过渡期经验探讨[J].中国卫生经济,2017,36(11):93-96.

[7]  BOCKING W，ARHENS U，KIRCH W，et al. First results of the introduction of DRGs in Germany and overview of experience from other DRG countries[J]. Public Health，2015，13（3）：128-137.

①基金项目：2019年泰州市人民医院院级管理课题-疾病诊断相关分组（DRGs）的应用及评价（GLZL201901）

* 通信作者

[*]