慢性病管理模式在慢性心力衰竭管理中的应用

慢性病管理模式在慢性心力衰竭管理中的应用

周力

安徽省马鞍山市第四人民医院   安徽省  243000

    摘要：目的:对于慢性病管理模式在慢性心力衰竭管理中的应用进行探讨。方法：对于某医院的120例慢性心力衰竭患者进行对照组与个案管理组的划分，每组各20例。对照组的患者采用医院常规护理方式，出院后进行定期随访和复查，个案管理组患者由个案管理团队进行专门的入院、住院、出院前、出院后的跟组管理，采用个性化综合护理方式。结果：个案管理组的住院天数、住院费用明显少于对照组。个案管理组的生活质量、焦虑评分明显低于对照组，满意度评分、心功能明显高于对照组。结论：对于慢性心力衰竭患者采用个案管理模式能够有效提高患者的满意度，并且实现患者生活质量和心力功能的提高，有效降低患者的焦虑，降低心血管等疾病的发生率，有效减少了住院天数，实现了住院费用的降低。

关键词:慢性病；管理模式；心力衰竭；生活质量；

引言：慢性心力衰竭就是指心脏病的终末阶段，进行慢性心力衰竭的治疗不仅是为了减轻病情，更要注重心脏功能的完善，实现患者寿命的延长和生活质量的提高。个案管理质量的方式能够实现医疗费用的减少，确保患者能够得到完善的医疗服务，这种治疗方式是值得被广泛推广的。现阶段，我国进行慢性心力衰竭的治疗还不具备完善的慢性病管理模式，这就会造成患者住院时间的延长，增加治疗费用，出院后要自行复诊才能得知自己的康复情况，很难满足患者的实际需求，因此，本篇文章将对慢性病管理模式在慢性心力衰竭管理中的应用进行具体的分析，实现患者住院天数和治疗费用的有效降低。000

1、资料与方法

1.1一般资料

在我市某医院心内科进行慢性心力衰竭治疗的120例患者作为研究对象。纳

入标准：所有患者的情况符合慢性心力衰竭诊断的标准；心功能分级均在I级及以上；均不存在意识障碍、理解能力、记忆能力、认知能力问题，能够进行阅读，患者和家属知晓并同意参加本次研究。男性患者69例，女性患者51例。年龄在56-93之间（74.21±6.98）岁。心功能分级二级25例，三级64例，四级31例。

将这120例患者按照随机分配的方法分为对照组和个案管理组，各60例患者，对两组之间患者的性别、年龄、治疗方法进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组采用医院常规慢性病治疗方式，个案管理组采用个案管理治疗模式。

1.2方法

对照组患者住院期间按医院现有诊疗护理常规，出院后接受随访并按期返院复诊。个案管理组采用以下干预措施。

1.2.1组建管理团队

由心血管专科护士(下称个案管理师)2人,专科医生2人、药师、营养师、财务、医保、医技及后勤保障部、家庭成员(或护理工)各1人。共11人组成。所有成员经过相应的个案管理理念模式、应用及相应的专科知识培训。该团队以个案管理师为主导,共同参与制订患者住院期间及出院后疾病的治疗、护理和康复计划，以达到期望的最佳目标。

1.2.2干预内容

①入院管理:在入院后当日除常规评估外增加家庭经济、社会支持、对疾病认识状态、焦虑状态、学习能力、遵医依从性和健康照顾者胜任力等项目评估。根据评估内容由个案管理师与专科医生、营养师、康复师、药师等沟通和制定针对性的住院及出院计划，包括特殊检查检验(心脏超声检查、胸片、心钠素检查)、预约会诊、用药、营养、康复计划、住院费用、住院天数、并发症控制、大致出院时间及去向和随访要求等。②住院期间管理:个案管理师每日指导并协助责任护士进行治疗、专科护理、健康指导及安全管理,并负责观察诊疗护理效果和病情变化，包括在原先的护理常规中增加每日的肺部听诊:NYHA心功能I级以上。左心室射血分数(L.VEF)≤35%的患者监测中心静脉压心钠素≥4000mmol/L者即刻报告医生处理。个案管理师还负责对外联系各项检查以及协调各部门工作。每日负责住院各项费用的统计，及时告知患者家属及团队其他成员以控制费用。③出院前管理:对患者进行不良事件、住院天数、经费统计进行出院去向联系及交通工具安排；对患者及出院后健康照顾者提供个体化康复指导及出院随访告知。④出院后跟踪管理:出院后立即建立患者个人档案。每周电话访问了解患者每日食盐及水分摄入量、规律服药、身体质量、有无不适等。每月通过短信追踪、组织健康座谈会进行小组交流等形式,对患者的疾病管理与运动耐受力、低盐饮食的坚持、强心药及β-受体阻滞剂、利尿剂的服用注意事项、门诊随访等方面的自我监测进行定期督促指导。每月门诊复查心力衰竭阳性体征、记录心血管不良事件；评估心功能:检查肝肾功能、心钠素、凝血功能、电解质等实验室指标。两组均干预至出院后6个月。

2结果

对两组住院期间心血管不良事件发生率、住院天数及费用进行比较。两组出院后 1个月、3个月患者满意度比较，剔除死亡病例6例，出院后1个月发放问卷共114份，有效回收106份,有效回收率为92. 98%、出院后3个月发放问卷共106份，有效回收101份，有效回收率为95. 28%。

问卷结果表明管理组患者满意度显著高于对照组。

3讨论

本研究显示:个案管理组患者部分心血管不良事件发生率、住院天数及费用显著低于对照组(P<0.05,P<0.01)。分析主要原因:首先是在患者入院后通过个体化评估、立即制定住院及出院计划、除常规的治疗方案、护理计划及预期成效外、增加了控制住院天数、费用、计划并联系出院去向和评估今后健康照顾者的胜任力等项目。这些目标的制定有别于传统诊疗方案、变被动治疗为主动。由于这些目标的制定、督促医护及团队其他成员能够按照计划的安排又根据患者的个体差异灵活采取各项医疗护理措施。其次,在原先的护理常规中增加每日的肺部听诊、中心静脉压及心钠素的监测及时报告,较之原先根据患者的主诉、观察生命体征等护理常规更行之有效地督促个案管理师,使其能主动及时的发现心力衰竭患者存在的高危因素，为积极地与医生及团队其他人员的有效沟通、动态评估心功能变化及治疗效果提供客观的量化指标,从而快速地采取针对性预防或应对措施以控制患者心血管不良事件的发生率,亦降低因并发症而导致住院时间延长及住院费用增加。再次,每日由个案管理师监测患者的医疗费用并及时与患者或监护人、管床医生沟通，有利于患者及家属了解诊疗进展及费用的消耗，利于医生在实施诊疗措施时更加考虑到费用的控制，减少出院时因费用问题导致的医疗纠纷。研究显示，个案管理的有效实施可使患者的健康照顾达到以下目标:在各阶段提供连续性照顾,减少住院时间,减少和控制医疗资源利用,减少医疗费用,与本研究结果一致。

结论：

慢性心力衰竭是最常见的慢性病,是心脑血管病最主要的危险因素,其致残、致死率高,给患者和家庭带来沉重的打击。患者如果得不到有效的管理和护理,患者的治疗依从性会降低,住院费用、并发症会增加,导致患者的心功能更差,生存质量也会受到影响。因此，重视慢性心力衰竭患者住院及出院后的个性化管理尤为重要。对慢性心力衰竭患者施行慢性病管理,能合理利用资源,进一步完善整体护理的内涵,缩短护患之间的时间、空间距离,对医疗知识的普及、提高患者出院后的生活质量有着重要意义。相信随着新的“生物、心理、社会、文化”医学模式的转变,慢性病管理在慢性心血管疾病中的重要作用会越来越明显。

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