有功能型残角子宫1例报道

 有功能型残角子宫1例报道

张雪姣，李学慧，刘斋，李晓冬

河北医科大学第一医院妇科，放射科, 河北 石家庄 050000

摘要：子宫畸形是女性生殖系统发育异常的常见病，其中单角子宫合并残角子宫是先天性子宫发育畸形的一种少见类型。残角子宫常无明显症状，但可导致不孕、异位妊娠、子宫破裂等不良事件，临床上误诊率较高。通过我院1例手术确诊为有功能型残角子宫患者的治疗过程,并进行总结分析,达到早诊断、早治疗的目的,并对手术关键点的选择提供更大的帮助。

关键词：有功能型残角子宫，子宫畸形，痛经

1  临床资料

患者，女，18岁，学生，否认性生活史。主因“痛经2年，发现子宫发育异常8个月”于2022年06月28日入院。16岁月经初潮，经期6-7天，月经周期30天，伴有痛经，时轻时重，无进行性加重，严重时需口服止疼药物，效果不佳，末次月经2022年06月15日。2021年10月18日因“痛经”就诊于当地医院查妇科超声：先天性子宫发育异常，双子宫可能。左侧内膜增厚。2022年06月21日就诊于我院，妇科（经肛门）超声：宫腔呈单角子宫合并左侧盆块（残角子宫畸形-残角子宫积血？罗伯特子宫？）（图1a）。糖类抗原125：72.20U/ml。子宫磁共振平扫：子宫发育畸形，考虑单角子宫伴残角子宫可能，不除外罗伯特子宫；子宫左侧宫腔内异常信号，积血可能性大；盆腔积液（图1b）。患者既往体健，个人史、家族史无特殊。

入院体格检查：脊椎、四肢无畸形。肛腹双合诊检查：肛门外生殖器无畸形，子宫体前位，横径明显增宽，宫底似可触及一凹陷，可触及一宫颈，左侧附件区明显增厚，轻触痛，右侧附件区未触及明显异常。泌尿系超声：右肾重复肾。泌尿系CT平扫+增强：右肾重复肾可能；子宫左侧份异常密度影；少量盆腔积液；双侧副肾动脉（左侧一支，右侧两支）。激素六项：雌二醇38.14pg/ml，促黄体激素5.31mIU/ml，促卵泡激素13.74mIU/ml，睾酮0.42ng/ml，泌乳素6.32ng/ml，孕酮2.78ng/ml。

2022年06月30日在全身麻醉下行宫腔镜检查+腹腔镜下左侧残角子宫切除术+左侧输卵管切除术+子宫成形术。术中行阴道内镜检查见：阴道畅，阴道内仅可见一宫颈，宫颈管前壁粘膜息肉样增生，宫腔形态失常，呈羊角状，宫腔顶端可见一输卵管开口，子宫内膜中等厚度，未见异型血管。腹腔镜探查见：肝胃、大网膜未见明显异常。宫底部增宽，中间略凹陷，子宫为左右两部分，两个宫体之间界限仅为一凹陷，在腹腔镜下行宫腔镜透光试验，可见右侧子宫透光试验阳性，左侧子宫无透光。双侧输卵管迂曲细长，双侧卵巢未见明显异常。术中诊断：左侧残角子宫。遂施术。手术顺利，出血不多。病理结果：增殖期子宫内膜；子宫腺肌症；输卵管呈慢性炎改变（图1c-g）。

术后随访，患者7月15号月经来潮，经期经量同前，无痛经。

              a                                      b

c                    

d                                        e                                            

                f                                       g

注：a为妇科超声影响图；b为核磁图；c为腹腔镜下照片；d为宫腔镜下照片；e 为宫腔镜透光试验，腹腔镜下照片；f为术毕腹腔镜下照片；g为残角子宫标本照片。

图１ １例有功能性残角子宫患者超声、MRI影像及宫腹腔镜、标本照片图

2  讨 论

单角子宫合并残角子宫是先天性子宫发育畸形的一种少见类型。美国生殖医学会（AFS）在1988年对女性生殖道畸形进行分类，其中第二类单角子宫又根据有无残角子宫及单角子宫与残角子宫之间的解剖关系分为：（1）a型：有宫腔的残角子宫，与单角子宫腔相通。（2）b型：有宫腔的残角子宫，与单角子宫腔不相通。（3）c型：无宫腔的残角子宫，以纤维带与单角子宫相连。（4）d型：无残角子宫［1］。2013年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜协会（ESGE）将单角子宫以有无合并功能型残角宫腔分为有功能型残角宫腔的U4a型和无功能型宫腔残角子宫的U4b型［2］。

残角子宫缺乏特异的临床表现，且不同类型之间的症状亦有差异。其中与单角子宫不相通的U4a型常因进行性加重的痛经就诊，此病例症状不典型。妇科查体部分患者可触及附件区包块。需与子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别。妇科超声和子宫磁共振常提示子宫向一侧偏斜，对侧可见一与之不相连的实性或厚壁包块，包块内可见积血或内膜回声［3］。 子宫输卵管造影可提示宫腔不相通，但一般不作为一线检查方法。静脉肾盂造影可明确有无合并泌尿系统畸形。腹腔镜检查可直观的看到盆腔情况

［3］。

与单角子宫不相通的U4a型与痛经、不孕、异位妊娠有关，一旦诊断就建议行残角子宫切除术，同时切除同侧输卵管［3-6］，多例经腹腔镜途径［7-8］，本患者合并痛经，无进行性加重的表现。用宫腔镜透光法进行术中监测，清楚显示残角子宫与单角子宫交界处，有助于保护单角子宫的完整性［3］。此手术采用宫腹腔镜联合的方式，诊断明确，在残角子宫表面标记切除范围，在切除左侧残角子宫宫腔的前提下保留部分残角子宫右侧壁肌层，以避免损伤左侧子宫宫壁。另外，术中确认输尿管走向并结扎左侧子宫动脉后再切断，以充分止血并避免副损伤［9］，切除残角子宫后，同侧卵巢游离状态，易发生扭转［3］，应将其固定于盆侧壁，同时将左侧卵巢固有韧带及左侧圆韧带固定于子宫左侧，缝合膀胱返折腹膜及阔韧带前后叶。

本例患者青年女性，因痛经就诊，妇科超声提示子宫畸形，术前完善子宫核磁及泌尿系检查，根据宫腹腔镜探查，诊断为有功能型残角子宫，行腹腔镜下左侧残角子宫切除术+左侧输卵管切除术+子宫成形术，术中在残角子宫表面标记切除范围，保护单角子宫的完整。因患者未到婚育年龄，需继续随访关注其妊娠情况。在诊断和治疗痛经、子宫内膜异位症时应考虑有功能型残角子宫的可能。

参考文献：

［1］ Saravelos SH,Cocksedge KA,Li T-C.Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive fail⁃ ure:a critical appraisal［J］. Hum Reprod Update,2008,415 （14）:9.

［2］ Grimbizis GF,Gordts S,Di Spiezio Sardo A,et al.The ESHRE / ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies［J］.Hum Reprod,2013,28（8）:2032-2044.

［3］ 杨真,徐晓旭,杨岑,等.残角子宫35例临床分析［J］.生殖医学杂志,2015,24（4）:272-276.   

［4］ 张宏芬.12例残角子宫的临床诊断和处理［J］.中国生育健康杂志,2012,23:130-131.

［5］ 殷 姣,马晓欣.残 角 子 宫 诊 治 进 展［J］.中国实用妇科与产科杂志,2021,37（3）:396-398.

［6］ 中国医师协会妇产科医师分会［J］.中华妇产科杂志,2021,56（11）:746-752.

［7］ Fedele L,Bianchi S,Zanconato G,et al.Laparoscopic removal of the cavitated noncommunicating rudimentary uterine horn:surgical aspects in 10cases［J］.Fertil Steril,2005,83:432-436.

［8］ Silva PD,Welch HD.Laparoscopic removal of a symptomatic rudimentary uterine horn in a perimenarchal adolescent ［J］.JSLS,2002,6:377-379.

［9］ 程文俊.腹腔镜手术治疗残角子宫的手术技巧及并发症防治 ［J］.实用妇产科杂志，2010,26:326-329.