应用临床路径式在社区对糖尿病自我管理的研究分析

应用临床路径式在社区对糖尿病自我管理的研究分析

冼海邦

高要蛟塘邦华诊所 526113

摘要

目的：将糖尿病患者自我管理作为研究中心,评价临床路径护理模式在社区的管理应用效果。方法：以2型糖尿病患者作为研究对象,分成临床路径组和常规组,临床路径组采用社区干预的临床路径式管理，加强患者的自主控制能力，观察组按常规医护模式进行自我管理，对两组患者的空腹血糖（FPG），糖化血红蛋白（HbA1C）等糖尿病指标以及患者满意度等疗效指标进行比较分析。

结果：与常规组糖尿病患者相比，实施社区临床路径式干预1年后的临床路径组患者FPG，HbA1C及FPG-2 h的指标值均显著较低（P＜0.05），住院时间较短（P＜0.05），住院金额较少（P＜0.05），患者满意度较高（P＜0.05）。

结论：应用临床路径式在社区对2型糖尿病进行自我管理可提高糖尿病患者的诊疗效果，提升医疗质量，2型糖尿病社区管理采用临床路径式可行性高，对社区乃至社会的糖尿病治疗成本可起到控制作用。

背景：

糖尿病是一种全球公共卫生危机，威胁着所有国家的经济，尤其是发展中国家的经济。2型糖尿病是由胰岛素分泌受损、胰岛素抵抗或这两种情况共同引起的，比其他类型的糖尿病更常见。其中，2型糖尿病占所有糖尿病病例的90%左右。随着人口老龄化和生活方式的西方化，快速的社会经济发展和饮食模式、行为和生活方式的巨大变化导致2型糖尿病的风险迅速增加。2020年，中国成年人糖尿病患病率高达11.9%，糖尿病患者数量从2016年的1.2亿人增长至2020年的1.3亿人，患病率总体呈现不断上升的趋势，位列世界第一[1]。糖尿病是需要终身检测和治疗的慢性病，治疗不当可引起许多并发症包括视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足病及心血管疾病等，严重可危及生命健康。但是，由于一系列因素，如科普教育推广不足，群众不重视等，我国的糖尿病治愈率和知晓率仍然较低，对糖尿病的预防及治疗的认识远不如西方国家，耽误了糖尿病的防治和控制。糖尿病患者人数增加过快以及糖尿病引起的并发症，给我国的医疗系统和无数家庭带来巨大的压力。因此，在有限的医疗资源中，对糖尿病进行合理、高效地管理和控制，做到医疗服务合乎规范，医疗质量得到保证，是目前我国医疗卫生领域的关键课题。

临床路径管理起源于美国1970s，在美国医疗系统和国家财政对医疗费用缩减和控制，急需节约医疗成本的大背景下产生。临床管理路径是根据不同的疾病，制定每一种疾病的一套标准化治疗程序和管理模式，由临床专家、护理人员、药学专家、营养师等医护人员联合制订，是有严格工作流程、有准确时间要求的诊疗计划。临床路径可有效的控制医疗费用和改进医疗效果，推行后明显改善了医疗服务品质和减少了不规范的临床治疗行为。如今，在美国已超60%的医院采用临床路径[2]。在美国及欧洲等发达地区，临床路径逐渐广泛普及起来，已成为一种崭新而有效的医疗模式[3]。我国卫生部制定了22个专业112个病种的临床路径，于2010年起，在全国73家三级医院启动了临床路径管理试点工作。心血管内科，、腔镜微创外科、外科常见病症等试行后，均反映临床路径可减少医疗费用，提高医疗服务水平，降低住院时间等优点。在糖尿病领域中，糖尿病的管理对于社区医疗服务机构的参与程度要求越来越高，临床管理路径也为社区服务机构提供了严格的诊疗规范，大大完善了医疗监测的缺漏，也提升了社区卫生服务机构的诊疗水平，为糖尿病患者提供最便捷全面的医疗服务，在糖尿病预防和控制中起了重大的作用。耿珊珊等[4]，分析了临床路径管理的糖尿病住院患者医疗 费用影响因素分析，显示标准化规范化的临床路径可让住院费用更稳定，但仍受许多因素影响。而社区临床路径式管理，是对糖尿病医疗监测的缺漏的一种补充，可控制对糖尿病控制起控制作用，可一定程度上降低住院费用[5]。

2型糖尿病是一种长期慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病，病情发生发展的关键因素。糖尿病自我管理主要包括5个方面：糖尿病患者的教育，自我监测血糖，饮食治疗，运动治疗和药物治疗。这些治疗的关键在于患者自身的完成程度，对于医疗资源紧张的医院医疗服务过程中难以把控。许多学者强调，糖尿病的自我管理是糖尿病治疗的关键，可对并发症进行有效预防，自我管理的成功可有效控制糖尿病的发展。社区卫生诊疗机构采用临床管理路径将很大程度地督促与规范2型糖尿病患者的治疗过程。

1 资料和方法

1.1一般资料 2018年4月至2019年6月本社区84例2型糖尿病的患者（均经三甲医院诊断确诊为2型糖尿病），分为临床路径组和常规组，分别40例（男22例，女18例，年龄为55.24±11.27，范围在27-81岁）和44例（男23例，女21例，年龄为57.48±11.27，范围在23-78岁）。所有入选患者均符合1990年世界卫生组织（WHO）公布的2型糖尿病和《2020年版中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准，两组的年龄、性别无显著性差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1分组

临床路径管理 临床路径组：采用卫生部制定的临床路径结合社区实际工作情况对患者进行自我管理。具体措施如下：①患者病例档案的建立与更新管理。②常规组：采用常规诊疗程序管理。

1.2.2纳入标准与纳入标准

纳入标准 根据《2020年版中国2型糖尿病防治指南》和《WHO 1999 年糖尿病诊断标准，第1诊断为2型糖尿病，知情同意参与本次研究的患者。

排除标准 患有其他类型糖尿病如1 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他因素所导致的血糖升高；患有其他血糖代谢异常的疾病如甲亢等；出现急性并发症包括酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒以及低血糖等；意识不清或依从性差的患者。剔除中途意愿改变、失访或不配合随访的患者。

1.2.3具体措施 临床路径组①患者病例档案的建立与更新管理。②糖尿病健康科普教育。③定期血糖监测。④自我管理调查表：饮食控制及日常运动。⑤提高患者服药依从性。常规组：采用常规诊疗程序管理。

1.3观察指标

分组管理一年后，对调查的2型糖尿病患者的血糖指标包括FPG，HbA1C及FPG-2h进行检测，比较社区干预前后两组患者的糖尿病控制情况，对调查患者的住院时间、住院金额以及社区管理满意度进行记录分析。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件对本次研究分析的数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用 t检验；计数资料采用 χ2 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料

1.3本研究共选取84例2型糖尿病患者纳入分析研究。临床路径组和常规组的患者平均年龄分别是55.24±11.27岁和57.48±11.27岁，患2型糖尿病的平均时长分别为9.45±14.47年和10.63±15.21年。两组的年龄、性别和患病时长无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1患者的一般资料

2.2血糖指标

两组患者治疗前 FPG、HbA1C和2hPG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而比较两组患者管理前后的FPG、HbA1C和2hPG水平，管理后各血糖指标水平均降低，具有显著差异性（P＜0.05），且临床路径组较常规组血糖指标控制更理想，具有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖控制情况比较(x±s，mmol/L)

注：与同组管理前比较，aP＜0.05；与常规组管理后比较，bP＜0.05。

2.3 平均住院时间、住院费用

分析显示，临床路径组比常规组患者的平均住院时间短、住院费用更少，具有显著差异性（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的平均住院时间、住院费用(x±s)

注：与常规组比较，aP＜0.05。

2.4 满意度比较

结果显示，临床路径组比常规组患者的满意度更高，具有显著差异性（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的满意度比较(x±s)

注：与常规组比较，aP＜0.05。

3讨论

近几十年来我国经济的快速增长，随着生活水平的提高和人口老龄化的趋势，我国糖尿病的患病率呈快速增长的趋势。在经济发达地区和城市的人群患病率高达14.3%，中老年人群患病率接近20%。然而，多数糖尿病患者患病后仅寻求医生治疗，对医院的依赖程度高，但自我管理很缺乏。实际上，对于糖尿病患者来说，药物治疗只是整个糖尿病治疗措施中的一部分，长期良好的自我管理是血糖控制，预防糖尿病并发症如心血管疾病发生的基础。另外，中老年人群的糖尿病患者依从性较差，对于用药、饮食和血糖检测等相关知识了解甚少，因此，根据患者的实际情况，促进患者认识到自我管理工作对糖尿病控制和防控的重要性更有意义。临床路径式的管理模式是以患者为中心，通过教育患者获得正确的糖尿病治疗知识和观念，使患者积极配合治疗[6] [5]。在高血压临床路径式管理中，靳雷梅[6] [7]采用临床路径式对社区高血压患者进行管理，效果显著，可对社区高血压患者血压进行高效低成本的控制，增强

患者的自我管理能力。显示社区应用临床路径式对高血压等慢性病的自我管理的可行性。因此，社区医生对2型糖尿病患者实施自我管理干预，可为患者临床治疗提供参考。

应用临床路径式在社区对2型糖尿病患者进行自我管理可以有效的降低血糖水平如表2，可同时规范医护的诊疗行为，减少医疗资源的挤兑，降低公共医疗成本，减少住院时间和住院金额如表3，让患者有更好的医疗体验如表4，更好地控制糖尿病及并发症。临床路径管理加强社区医院与患者的联系，利用地域优势，信息平台资料共享，及时更新患者数据，针对性管理。陈黎等[8]采用临床路径式对上海某社区的糖尿病患者实施管理1年，患者血糖水平控制良好，减少了糖尿病并发症的发生，降低了医疗成本。本研究结果显示，应用临床路径式在社区对糖尿病自我管理可有效控制血糖水平，同时减少医疗成本支出，提高患者诊疗满意度。

血糖监测是糖尿病患者自我管理的中心环节，通过血糖的自我监测可检验糖尿病患者的饮食、运动和药物治疗控制血糖的效果。每一个糖尿病患者应配备血糖仪以随时了解和掌握血糖情况。餐前和餐后2小时以及睡前血糖是糖尿病患者常用的血糖监测时间点。各个时间点的血糖情况是判定患者一天的血糖控制情况以及饮食、运动及治疗药物的依据，尤其是胰岛素剂量的调整。社区采用临床路径式对患者进行血糖监测重要性的科普及日常督促，让患者自主按时进行血糖监测，并为患者的血糖监测频率作出调整。科普教育也是社区对糖尿病患者应用临床路径式管理的重要一环，患者应掌握有关糖尿病的基础知识，了解糖化血红蛋白等核心指标的意义，病程达5年的患者需要仔细了解各种并发症的表现，学会识别，并且及时就医检查确诊，可减少糖尿病并发症的发生，降低风险。除此之外，糖尿病患者的自我管理还包括血压、血脂和体重的等生活方式管理，主要内容是健康饮食、规律运动、尽早戒烟、规律作息，每天至少睡眠7小时。健康饮食，目的是维持健康体重、满足营养及微量元素需要、维持理想血糖、减少心血管疾病风险。合理化地控制总能量摄入，合理分配各种营养素的均衡搭配，并且尽量照顾个人的饮食偏好。

社区临床路径管理作为一种新的医疗模式，逐渐广泛应用于糖尿病、高血压、哮喘等慢性疾病。其实施可以加强社区医疗管理，更好地提高医疗服务质量，控制社会医疗成本，减少国家医疗财政支出及患者个人负担。随着临床路径式在医院、社区的广泛应用，在不断应用的过程中加强管理的规范，进行不断地改进、修正。临床路径是确保医疗质量,缩短临床医疗服务过程,降低医疗资源消耗, 大大完善了医疗监测的缺漏，也提升了社区卫生服务机构的诊疗水平，使患者获得最佳医疗服务的医疗质量管理模式,引入社区卫生服务的慢性病管理工作中,必将受到越来越多的慢性病患者、社区卫生服务管理者和医务工作者的认同。

因此，作者认为，社区中的临床路径式管理模式在2型糖尿病治疗领域具有很强的临床实用价值，临床管理路径也为社区服务机构提供了严格的诊疗规范为糖尿病患者提供最便捷全面的医疗服务，会得到越来越多的糖尿病患者、医护人员及医院管理人员的认可。将在糖尿病预防和控制中起重大的作用。

[1]佚名 中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)[J]. 营养学报 2020年42卷6期, 521页, ISTIC PKU CSCD CA, 2021.

[2]鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用．国外医学．医院管理，19%:13(2):61-63

[3] [1] Topal B ,  Peeters G ,  Verbert A , et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacity[J]. Surgical Endoscopy, 2007, 21(7):1142-1146.

[4]耿珊珊， 陶红兵. 基于临床路径管理的糖尿病住院患者医疗 费用影响因素分析[J].

[5]赖丽娟. 基于临床路径管理的2型糖尿病疗效评价[J]. 现代医药卫生, 2014, 30(1):2.

[6] 刘燕. 评价临床路径式管理在高血压自我管理中的效果[J]. 心血

管防治知识, 2016, 15(12): 95-97.

[7] 靳雷梅. 社区高血压管理临床路径的实践研究[J]. 中西医结合心

血管病电子杂志, 2014, 2(8): 103.

[8]陈黎, 鹿文英. 2型糖尿病临床路径式管理探索[J]. 上海预防医学, 2013, 25(6):302-305.