选择性冠脉内溶栓对AMI患者PCI术后心肌血流灌注及心功能的影响

选择性冠脉内溶栓对AMI患者PCI术后心肌血流灌注及心功能的影响

李琳,刘凯,杨凡

荆门市第二人民医院 湖北荆门  448000

急性心肌梗死（AMI）是临床常见急危重症，起病急、病情进展迅速，常常并发心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死等严重并发症。其本质上是梗死相关血管内红色血栓的形成导致血管完全闭塞。目前直接 PCI 目前已经成为 STEMI 血运重建治疗的首选治疗方法，但常常面临冠脉高血栓负荷问题导致的无复流现象( NRP)或慢血流现象。第三代溶栓药瑞替普酶，其静脉溶栓再通率可达80%以上，对于冠冠脉内溶栓是否也具有较好的再通率目前尚缺乏相关的大型循证研究证据。因此，本研究主要探讨冠脉内注射瑞替普酶对AMI患者PCI术后心肌血流灌注及心功能的影响。研究结果将为急诊 PCI 术后提高心肌血流灌注的分级及心功能保护提供有力的科学依据。

1.研究内容

1.1对象

选取我院自2021年01月至2022年01月在我院诊断AMI并行急诊PCI治疗的STEMI患者50例。随机分为对照组及观察组各25例。两组年龄、性别、体重、血脂、血糖等参数比较无统计学意义。1）入选标准：①起病12小时之内；②冠脉内有大量血栓影或提示有血栓的形态特征；③支架后造影TIMI 血流 0～2 级；④年龄＜75周岁。②排除标准：①严重肝肾功能不全；（2）有溶栓禁忌症者；③心源性休克者；④近3个月有消化道出血病史；⑤合并严重的感染、贫血、肿瘤疾病患者。

1.2方法：

1.2.1术前处理所有两组研究对象临床诊断AMI后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg或替格瑞洛180 mg，口服阿托伐他汀钙片20 mg或瑞舒伐他汀10mg。术后两组对象均按照指南给予抗栓、调脂药物、抗重构等药物常规治疗。观察组：给予瑞替普酶18mg 溶解于 10ml 生理盐水中，支架植入后于冠脉内靶向血管溶栓，3分钟内注射完毕；对照组：常规给予硝酸甘油200ug冠脉内注射。

1.2.2观察指标：

1）TIMI 心肌灌注（TMP）分级：

TMP 0级：没有明显的组织水平灌注，即在梗死相关冠脉供血区域没有心肌呈色的毛玻璃表现或不透明显影；TMP1级：有心肌呈色，但造影剂没有从微血管中清除，即呈色或染色存留到下一次注射；TMP2级：呈色或染色清除缓慢，即在3个心动周期的冲刷期中呈色或染色明显，极少消失或没消失；TMP 3 级：呈色或染色在冲刷期间开始消失，即在3个心动周期的冲刷期后，呈色极少持续存在。

2）血浆脑钠肽(BNP)水平：所有患者入院时、12周时清晨空腹抽血5 ml，抗凝后采用荧光免疫法测定BNP含量。

3）心室重构及心功能指标测定：所有对象均在入院时、12周时应用美国GE公司生产的VIVID-7心脏Doppler彩色超声心动仪行心脏超声心动图(UCG)检查，测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)，用于评价比较两组对象心室重构及心功能改善情况。

4）出血事件：1周内的出血事件，包括大出血事件（脑卒中和消化道大出血）和小出血事件（牙龈出血、皮下瘀血等）出血事件。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计学计算处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组对象一般资料比较

对照组25例，男13例，女12例；年龄50~75岁，平均（53.6±4.5）岁；观察组25例，男12例，女13例；年龄51~75岁，平均（52.3±3.8）岁；两组年龄、性别、血脂、血糖、尿酸、体重指数、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2.两组对象干预前后两组心室重构、心功能及脑钠肽指标比较（表1）

结果显示，与对照组比较，治疗后观察组LVEDD显著减轻，LVEF均显著改善，BNP水平较对照组显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组心肌灌注分级比较(表2)

3.讨论

高血栓负荷是急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者初次 PCI 后支架血栓形成和不良心脏意外事件的独立预测因子，是慢血流或无复流的独立危险因素。慢血流/无复流现象在冠脉造影检查中表现为无血流（TIMI血流0级或1级）或慢血流（TIMI血流2级），也可表现为TIMI血流已达到3级，但其他检查如心肌显色分级小于2级等，因此，无复流现象可能广泛存在并持续影响心肌供血。曾经认为血栓抽吸有一定的作用，但近年来国内外指南均不再推荐急诊介入治疗中常规使用血栓抽吸技术。

本文通过对AMI患者PCI术后冠脉内注射瑞替普酶的观察，结果发现观察组血流水平明显好于对照组，观察组术后心室重构、心功能改善明显优于对照组，说明PCI术联合小剂量冠脉内注射瑞替普酶有显著改善急性心肌梗死高负荷血栓患者术后心肌微循环，保护心功能的效果。两组对象均没有发现牙龈、消化道及泌尿系出血的情况，说明小剂量冠脉内注射瑞替普酶有安全性。国外研究认为，冠脉内溶栓术后慢血流或无复流发生率显著降低。我国一项随机对照试验中也发现，冠脉内溶栓组术后即刻TIMl3级血流、心肌灌注3级人数均显著增加，术后无复流发生率显著降低[1]。

冠脉内溶栓可使用新型溶栓药物直接靶血管注射，总剂量低、溶栓成功率高，而出血风显著险低，可明显降低无复流慢血流等并发症的发生，改善心肌血流灌注、改善患者心功能及患者预后。但目前仍需要更多的大规模、多中心实验研究来探索和评价。

参考文献

[1] Fu Y, GuXS,HaoGZ,et a1. Comparison of myocardial microcirculatorv perfusion after catheter-administered intra-coronary thrombolvsis with anisodamine versus standard thrombus aspiraon in patients with ST-elevation myocardial infarction.CatheterCardiovascInterv, 2019, 93(S1):839-845．