社区医生管理高血压60例效果观察

社区医生管理高血压60例效果观察

冼海邦

高要蛟塘邦华诊所

摘要

目的：将社区医生对高血压患者的管理作为研究中心,观察社区医生进行管理前后的效果。方法：社区60例高血压患者作为研究对象,具体的干预措施是社区医生根据严重程度对高血压患者进行分级，进行分级管理。主要通过随访，高血压防治知识，增强社区患者的自我保健意识，干预油盐的摄入及控制体质指数等干预措施，对管理前后分析比较疗效指标进行比较分析。

结果：社区医生实施管理干预1年后，患者的血压水平控制良好，血压水平降低（P＜0.05），依从率升高（P＜0.05）。

结论：，本研究结果表明，社区医生的健康干预可以通过促进高血压患者服药来显着改善高血压患者的血压水平。

背景：

高血压是最常见的慢性病之一，目前中国约有 2.445 亿患者。它是心脑血管死亡的关键危险因素，严重影响人们的身体健康和经济社会发展。提高高血压的控制率，减少并发症的发生具有重要意义[1]。1950年代以来，我国进行了6次大规模高血压调查，探讨其流行病学特征，发现高血压患病率从5.1%上升至23.2%[2]。农村高血压发病率已超过城市，城乡差距仍在扩大。此外，高血压在年轻人中比以前更常见，18-24 岁、25-34岁和 35-44 岁人群的患病率分别为 3.5%、5.8%和14.1%[3]。由于患病率高，目前的知晓率、治疗率和控制率分别仅为 51.6%、45.8%和16.8%，高于2002年（分别为30.2%、24.7%和6.1%），但它们仍然处于非常低的水平。2017年，中国以患者为中心的心脏事件评估研究对170万高血压患者进行了研究表明中国高血压患病率为 37.2%，知晓率为36%，治疗率为22.9%，控制率为5.7%。因此，提高高血压的筛查率是迫在眉睫的一项任务。中国政府于2009年启动了中国基本公共卫生服务项目；这提供了一系列的护理，包括各种社区医疗机构的高血压和糖尿病筛查和管理。全球高血压患病率呈上升趋势。它是心血管疾病最重要的危险因素，占全球心血管发病率和死亡率的近一半。在中国，高血压是一个严重的公共卫生问题;从1980年到2015年，它增加了近400%（从59 00万增加到24450万），并导致超过200万人死亡或全因死亡率的24.6%。中国的高血压并发症与其他国家相似，其中包括中风、心肌梗塞、心力衰竭和慢性肾病。2013年中国卫生总支出为318690亿元，其中高血压直接经济负担占6.6%[4]。高血压是脑卒中最重要的危险因素，归因风险最高，为34.6%。每年的脑卒中医疗保健支出约400亿元，对中国经济造成巨大负担。中国国家心血管病中心报道，根据中国指南，23.2%的中国成年人患有高血压，但只有15.3%的高血压患者控制了他们的d[5]。在高血压患病率高、控制率低、医疗资源有限的情况下，发展适合基层医务人员的高效模式，帮助其开展高血压管理工作显得尤为重要。国内外研究表明证明充分控制血压可减少中风、心血管疾病等的发生，并显着改善与健康相关的生活质量。

科学合理的自我管理策略可以有效控制血压。西方已有许多高血压自我管理研究改善了的血压的结果。然而，中国缺乏高血压自我管理。社区是高血压预防治疗的重点场所，对社区管理高血压的研究探讨具有意义深远的影响，可对临床治疗产生协同作用。1969年，吴英凯教授、刘立生教授在首钢工作场所和社区开展了中国第一个以社会社区为基础的高血压控制研究[6]。他们发现，社会社区筛查与简化的诊断评估、患者教育和随访相结合可以显着提高治疗和控制的百分比。此后，针对高血压的防治开展了一些以社区为基础的研究。而目前的社区高血压管理缺乏系统性、规范性的程序管理，存在一定的弊端。一般社区的择日进行的血压监测与科普教育宣传是有限的，无法满足部分较为严重的患者，因此这些血压控制的效果不尽如人意。随着经验的不断积累，2010版中国高血压管理指南强调了高血压的社区管理策略，建议以社区为基础的高血压规范化管理是提高认识、治疗和控制率的根本途径。它在所有指南中强烈推荐以社区为基础的高血压管理[7]。         

高血压可导致极大的心血管风险，而患者的服药依从性和血压控制不理想。本研究采取对根据严重程度对高血压分级，并进行针对性管理可患者给予更适合的干预措施，同时避免医疗资源的分配不均，提高高血压患者的管理效率。本研究旨在加强我国社区医院对高血压的基层管理的情况作进一步了解，对加强我国社区对高血压的规范化管理提供经验。高血压患者健康管理是基本公共卫生服务工作重点之一，是一项基层医生长期需要落实的重点项目。

资料和方法

1.1一般资料 2019年4月至2020年6月选取本社区60例高血压患者作为研究对象，其中男32例，女28例，年龄为58.24±6.27，范围在47-81岁。所有入选患者均符合2010年《中国高血压防治指南》的诊断标准。

1.2方法

1.2.1血压测量

根据《中国高血压防治指南》的诊断标准，采用统一方法给患者测量血压，测量过程需坐姿并脱去上衣，连续测量右臂2次，2次测量的间隔在1分钟以上；判断标准：收缩压≥140 mmHg(18.7KPa)和/或舒张压≥90 mmHg(12.0KPa)（1 mmHg=0.1333KPa）。

1.2.2分级管理

经过专业培训及考核的工作人员对被研究者进行血压及相关危险因子的检测及进行背景调查和高血压管理现状的记录。相关危险因子包括身体质量指数(BMI)偏高、血脂指标高、空腹血糖高、尿酸高、同型半胱氨酸高。背景调查包括人口学资料：姓名、年龄、性别、籍贯、民族、婚姻状况及文化程度等和高血压患病情况：病程、家族史等。高血压管理现状包括服药情况、非药物控制情况、复查情况、随访情况、血压控制情况。根据血压水平和相关危险因子进行分级，共分为低危、中危和高危三个等级并建立管理档案。低危：血压140~159 mmHg,合并1~2个危险因素者。中危：血压160~179 mmHg,合并≥2个危险因素者。高危：血压≥180 mm Hg,合并≥3个危险因素者。

1.2.3管理方法

健康知识宣讲：社区每两周举行1次高血压科普宣讲,包括高血压的起因危害及预防、血压的控制、高血压药物的使用及注意事项、高血压的合理运动和饮食、如何调节情绪等。

干预油盐的摄入及控制体质指数：发放盐勺、控油壶及体质指数控制尺对患者的油盐摄入进行干预，并监督其控制体质指数。

随访：每月对患者进行电话或微信随访,对患者的血压情况，服药情况、非药物控制情况及是否产生不良方向进行记录。监督患者坚持服药，运动锻炼及规律作息，控制盐的摄入，戒烟限酒。同时疏导患者保持良好愉悦的心情。

随访应答：针对血压控制良好的患者，监督其继续保持血压的自我控制。针对血压升高及产生明显不良反应的患者，则向医生汇报，调整药物，必要时送院医治。

中、高危患者的额外管理：每月上门随访一次，进行血压测量，同时测量血脂血糖、尿酸、同型半胱氨酸等指标并每月比较，控制体重并限制盐、脂肪的摄入。高危患者同时监测靶器官的功能指标是否异常，并调节患者情绪。中、高危组患者全年每月应进行额外体检，包括血压、血脂、心电图等，了解患者的身体状况。

1.3 观察指标及判定标准

  比较社区医生管理前后患者血压的控制效果和依从性。将患者分为3个等级的高血压（将管理后血压＜140 mmHg的患者归类到低危等级）及单纯收缩性高血压和单纯性舒张性高血压，通过检测干预前后患者的血压水平，比较社区医生管理一年后的控制效果。依从性判断通过向患者发放依从性调查表,根据患者填写，调查按时按量服用药物情况，限盐限油遵从情况，合理运动情况。完全按时按量服用药物，完全限盐限油，做到合理运动为优；基本按时按量服用降压药，一年内漏服次数小于5次者依从性良；一年内漏服次数大于5次者依从性差。依从率=依从性好率+依从性可率。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0软件对本次研究分析的数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用 t检验；计数资料采用 χ2 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料

2.1本研究共选取60例2高血压患者纳入分析研究。一般资料见表1。

表1患者的一般资料

2.2 管理前后血压控制效果对比

管理前后三组患者的血压分级变化，及所有患者的血压均值的变化。三组患者管理前后的血压控制效果对比，低危等级的患者占比从管理前的48.33%升至58.33%，占高危等级的患者比例从23.33%降至13.33%，差异具有显著性（P＜0.05）。见表2。管理前所有患者的收缩压均值为159.56±36.77mmHg降至148.65±30.21mmHg（t=8.595），舒张压97.05±19.57mmHg降至89.48±12.47mmHg（t=9.580），差异具有显著性（P＜0.01）。见表三。

表2 管理前后患者血压分级变化［n(%)］

表3 管理前后患者血压均值（mmHg）

注 ：与管理后对比, aP<0.05，bP<0.05

2.3 管理前后患者依从性对比

调查结果显示，管理前患者依从性优的患者仅占30.00%，而依从性差的患者占36.67%，管理后依从性优的患者比例升至56.67%，依从性差的患者则降至8.33%。管理后的依从率为91.67%, 高于管理前的63.33%,具有显著差异性（P＜0.05），见表4。

表4 管理前后患者依从性［n(%), %］

注 ：与管理后对比, aP<0.05

3讨论

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，它可能由多种原因引起，并且其发病率正在逐渐增加。人类对高血压的认识不断加深，但目前还没有有效的高血压治疗方法[8]。控制血压、改善症状、预防并发症等综合防治措施仍是目前的主要防治方法。由于高血压是一种病程较长的慢性病，社区在高血压的防治中可以发挥非常重要的作用，可以控制患者的日常血压水平。因此，探索有效的社区高血压管理方法无疑是有益的。

本研究表明，社区医生干预在短期内提高了高血压患者的知识和服药依从性，这可能成为实现中国政府设定的目标控制率的有效策略。观察一年后，接受医生管理的参与者中低危等级的患者占比从管理前的48.33%升至58.33%，占高危等级的患者比例从23.33%降至13.33%。这一结果与之前的研究结果一致，尽管大多数研究是在高收入国家进行的。Santschi 和 Colosimo在一项meta分析中得出结论[9]，如果社区医生在社区干预中发挥主导作用并每月参与团队合作，就可以更好地控制血压。坚持服药是高血压患者持续健康和幸福的关键因素。患者对医疗建议和信息的接受程度可能会受到他们对其健康状况的主观看法的影响。因此，社区医生进行高血压的健康知识普及和心理调节对于高血压的控制是必要的，可提高患者的依从性。本研究中，一年的社区医生管理后，患者依从率为91.67%, 高于管理前的63.33%,具有显著差异性（P＜0.05）。

该研究为社区医生在中国卫生系统环境下社区高血压控制中的潜在作用提供了新的见解。事实证明，社区医生的管理服务可以带来额外的好处，促进现有的以三甲医院医生为主导的高血压管理计划的成果。两个主要机制可能促成了这样的结果。国际证据表明，知识对于帮助高血压患者更好地了解他们的病情并采取适当的措施来控制血压确实至关重要。社区医生可以在督促患者按时按量服用高压药的同时可帮助高血压患者减少对长期使用的担忧用药，是用药间断用药和无知的主要原因之一。值得注意的是，当试验结束时，参与的患者的知识仍有进一步提高的空间，未来的研究应探讨高血压患者的知识态度信念行为连锁反应。

在国内，临床医生经常超负荷工作，没有足够的时间与患者沟通，更不用说与患者接触，这引起了严重的担忧。社区医生在这项试验中发挥了桥梁作用。他们不仅与患者进行沟通和教育，还与医生联系，以更好地管理患者的血压。

在高血压患病率高、控制率低、医疗资源有限的情况下，发展适合基层医务人员的高效模式，帮助其开展高血压管理工作显得尤为重要。我们在本研究中的主要目的是评估基于社区医生的干预对确诊高血压患者服药依从性和血压控制的有效性。在我们的主要结果方面，我们在一年的社区医生管理中显着改善了患者的血压水平，管理前所有患者的收缩压均值从159.56±36.77mmHg降至148.65±30.21mmHg，舒张压97.05±19.57mmHg降至89.48±12.47mmHg。此外，患者的 DBP 在 3 个月的随访（3.383 mm Hg）和 12 个月的随访（3.129 mm Hg）也有显着改善，差异有统计学意义 (P<0.05)。说明分级管理可提高患者的依从性，由于分级管理针对不同级别的患者采用不同的管理方法, 不仅对血压控制有明显效果, 同时避免医疗资源的分配不均，提高高血压患者的管理效率。因此，本研究结果表明，社区医生的健康干预可以通过促进高血压患者服药来显着改善高血压患者的血压水平。

[1]Wang Z, Chen Z, Zhang L, Wang X, Hao G, Zhang Z. et al. Status of Hypertension in China: Results From the China Hypertension Survey, 2012–2015. Circulation. 2018;137:2344–56.

[2]Wang Z, Chen Z, Zhang L, Wang X, Hao G, Zhang Z. et al. Status of Hypertension in China: Results From the China Hypertension Survey, 2012–2015. Circulation. 2018;137:2344–56.

[3]Guidelines for the Prevention and Treatment of Hypertension in China (2018 Revision) Chin J Cardiol. 2019;24:24–56.

[4]Report on cardiovascular health and diseases burden in China: an updated summary of 2020. Chin J Cardiovasc Med. (2021) 26:209–218. doi: 10.3969/j.issn.1007-5410.2021.03.001

[5][Wang Z, Chen Z, Zhang L, Wang X, Hao G, Zhang Z, et al. Status of hypertension in China: results from the China hypertension survey, 2012–2015.Circulation.(2018) 137:2344–56.

[6] 吴锡桂, 顾东风, 武阳丰, 于学海, 王淑玉, & 王楠等. (2003). 首都钢铁公司人群心血管病24年干预效果评价. 中华预防医学杂志, 37(2), 5.

[7]隋辉, 王文. 《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)要点解读[J]. 临床荟萃, 2015, 30(7):4.

[8]谢剑芬 , 萧伟懿 , 吴小青 , 等 . 集束化管理在高血压肾损害护理中的应用 . 实用医学杂志 , 2017, 33(2):313-315.

[9]SantschiV,ChioleroA, ColosimoAL, et al.Improving blood pressure control through pharmacist interventions: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc. 2014;3(2):e000718.