神经外科重症患者肠内营养误吸的原因分析与护理对策

神经外科重症患者肠内营养误吸的原因分析与护理对策

郑飞飞

广东三九脑科医院  广东省广州市  510080

摘要:目的：对神经外科重症患者肠内营养误吸的原因分析与护理对策进行分析。方法：本文选择某一医院4年间神经外科收治的103名危重病人，从患者自身、肠内营养途径、鼻胃管长度、鼻饲方式、体位、营养液及口腔护理等几个方面对肠内营养误吸的影响因素进行了综述。结果：经积极的治疗和护理，24例病人有不同程度的呕吐；总计47次发生胃潴留，79次反流；误吸16例，其中有13例是在昏迷病人中出现的，7例是由于误吸引起的吸入性肺炎，1例是由于呼吸困难引起的，1例是需要机械通气的，没有由于误吸而导致的死亡；对出现误吸的病人，在4-9天内停止鼻饲，并视情况给予胃肠外营养。结论：对重症肠内营养病人进行系统性病因分析和护理干预，能有效降低急性呼吸道感染的发生率。

关键词：神经外科；误吸；原因；护理

由于对营养支持的研究和对肠道在创伤应激中的重要作用的了解，使得肠内营养在危重病人中的应用越来越广泛。合理的肠内营养可以给病人提供充足的营养，帮助病人恢复健康，同时还可以起到保护肠道屏障的作用，阻止细菌和毒素的入侵和转移，所以肠内营养对无法通过口获得充足营养的病人，特别是危重病人有着非常重要的作用，但是肠内营养在应用时容易发生的并发症也不容忽视，误吸是肠内营养最严重的并发症之一，严重者可危及生命。因此，通过分析导致肠道营养不良的因素，采取相应的护理措施，以达到理想的营养支持效果，减少呼吸道感染的发病率，提高病人的治愈率和护理质量。

1临床资料

1.1一般资料

选择某一医院4年间神经外科收治的103名危重病人，男性58名，女性45名，年龄23-81岁，平均年龄为57.3±11.2岁；所有病人均有部分（或全部）消化道功能损伤，但无法自行进食，13名病人有明显的意识和吞咽功能障碍，90名病人出现不同程度的意识障碍，格拉斯哥昏迷得分为3-13分，平均8分。

1.2实施方法

1.2.1管饲方法

每天监测病人的能量代谢状况，选择合适的营养液，采用肠内营养泵或输液泵连续滴注的方式。初始输入速度为20毫升/小时，当消化道适应后，根据病人的消化功能，即有无腹胀、呕吐、腹泻等症状来判定病人对肠内营养的耐受性，12-24小时后逐渐增加到80-120 ml/小时。一天要保证6-8小时的间隔时间，以恢复胃液的酸碱平衡，保持上消化道菌群的正常。胃肠营养的用量从250毫升开始，根据病人的病情，每天按250毫升的剂量递增，7-10天后提高到病人的需求量。

1.2.2在全麻期间，应根据病人的不同情况，制定相应的护理措施：①在鼻饲时，应将床头抬高30-40度，防止返流、误吸等现象的出现；②应注意防止营养液、管道和营养泵、输液泵的污染，防止交叉感染；③加强呼吸道护理，在吸痰过程中，应严格执行无菌操作，吸痰时要温柔，以免出现误吸导致呼吸性肺炎或窒息；④保持口腔卫生，及时清理口腔内的分泌物，选用适当的洗涤剂，每天两次进行口腔清洁，同时用清水冲洗。

1.3观察指标

观察胃潴留、呕吐，反流，吸入性肺炎等。胃潴留：每4小时进行一次全面的消化吸收，如果胃液回流大于25 mL/次，则记录1次。在完成消化道营养后，每日进行一次评价，如果每次回吸的胃液超过150毫升，则记录1次。逆流：在口咽有胃液。误吸：病人在消化道中出现胃液，经气管内吸痰或纤支镜检查，发现有呼吸道营养物质，且胸部X线显示为吸入性肺炎，记录1次。

1.4结果

24例病人有不同程度的呕吐；总计47次发生胃潴留，79次反流；误吸16例，其中有13例是在昏迷病人中出现的，7例是由于误吸引起的吸入性肺炎，1例是由于呼吸困难引起的，1例是需要机械通气的，没有由于误吸而导致的死亡；对出现误吸的病人，在4-9天内停止鼻饲，并视情况给予胃肠外营养。

2讨论

2.1肠内营养发生误吸的原因分析

2.1.1患者因素与误吸

神经外科危重病人往往伴有肠功能紊乱，肠内营养的耐受能力下降。重度颅脑外伤后，由于交感神经亢进，胃肠蠕动减少，胃排空延迟，胃肠粘膜血管痉挛，造成胃潴留；脑外伤后，因颅内压力过大而导致的喷射性呕吐；在出现胃液倒流或呕吐后，往往会出现误吸，因为他们没有吞咽和咳嗽等保护行为。

2.1.2肠内营养途径与误吸

胃管的存在是导致胃内容物返流的一个重要危险因子，以往有文献报道，胃内受污染的胃内容物回流或吸入是导致肺部感染的重要原因。内窥镜下胃造口术（PEG）术后并发症较少，且比鼻胃管植入术更好；

2.1.3鼻胃管置入长度与误吸

肠内营养病人的误吸与导管的长度有关。延长胃管的放置时间，使胃管的末端与胃的幽门部保持一致，能有效的阻止营养液从胃管的侧孔排出后反流，有利于营养液在胃中的消化，减少反流和误吸的发生。

2.1.4鼻饲方式与误吸

如果一次吸入过多的话，很可能会导致营养液在胃部滞留，导致营养液反流、腹胀、腹泻、便秘等。应用静脉营养泵持续恒温泵入，可以帮助胃肠道的消化吸收，维持胃肠功能，降低鼻饲引起的并发症，促进病人的恢复。

2.1.5体位与误吸

喂食时将床头抬起30-40度。通过重力的作用，可以阻止食物倒灌，促进胃液的排泄，从而避免食物的误吸。在睡眠状态下，意识障碍的患者尽量将床头抬到30-40度。避免口鼻、咽部的分泌物进入呼吸道。

2.1.6口腔护理与误吸

胃管放置后，食管下段括约肌的功能会减弱，反流的可能性也会增大，而当反流液中含有大量的革兰氏阴性菌时，很容易引起继发性口咽细菌的定殖，从而引起吸入性肺炎。口腔清洁护理能有效地降低细菌的滋生和细菌的繁殖。

2.1.7营养液的选择与误吸

使用错误和使用不当的营养液都会引起腹胀、反流和误吸。营养均衡、膳食纤维丰富、符合生理需要的肠内营养液，既能提供能量，又能促进肠粘膜的生长，保护肠粘膜的屏障，维持肠道功能，还具有低产气的优势，可以双向调节腹泻、便秘、腹胀、胃潴留等症状，减少误吸、吸入性肺炎的发生率，使病人的耐受性更好。

2.2护理

2.2.1护理评估

在进行肠内营养前，要对患者的病情、意识、吞咽功能、咳嗽反射、胃肠功能、喂养量和方法、鼻饲管位置、是否使用呼吸机、卧位、有无禁忌症等进行全面的护理评估。

2.2.2胃内残留量的判断

重症病人的消化系统排空延迟，易造成胃潴留；人工气管吸入时，会使病人剧烈咳嗽，提高腹部压力，如果不能及时发现，可能会造成胃内容物倒流，造成误吸。所以，在肠内营养过程中，每4-6小时要进行一次胃内检查，如果胃中有超过150mL的食物，或者胃中残留的食物超过1小时的2倍，就是胃中残留太多的食物，应该放慢或停止，并根据医生的指示服用胃动力药物，以帮助消化道排空。

2.2.3体位的护理

重症病人在接受肠内营养时，可以将床头抬高30-40度。但有颈椎、胸椎、腰椎损伤及骨盆骨折的病人不宜将床头抬起。将床头抬高不仅能帮助病人恢复呼吸，还能防止长期卧床的病人发生坠积性肺炎，还能避免由于肠内营养不良导致的误吸；同时将床头抬起，可减少造成皮肤损伤的剪切力；如果有体位引流，胸部物理疗法或床浴，则应暂停静脉营养。应每日督促实施抬高床头，将其作为重症病人的日常护理。

2.2.4选择恰当的喂养量及方法

在进行肠内营养时，可以使用营养泵来控制输液的速度，初期可以放慢到20 mL/小时，等消化道适应后，再根据病人的消化功能，判断病人对肠内营养的耐受性，12-24小时后，逐渐增加到40-80毫升/小时，最大不超过120毫升/小时，每天的总摄入量为1000-1500毫升。在控制培养速度的同时，还应注意营养液的浓度和温度，通常在35-37T之间，低浓度低剂量开始，可以降低营养不良的发生率。很多病人在一定时期内无法向全静脉营养过渡，盲目进行全剂量的肠内营养会导致呼吸性肺炎和其它并发症，需要通过静脉营养来补充。

3小结

肠内营养对提高神经外科危重病人的并发症、降低病死率具有重要意义。胃液逆流和误吸是神经外科危重病人常见的并发症，严重威胁病人的生命安全，严重影响病人的预后。临床上常见的误吸方法是通过喂管放置，营养供给方式、量、速度、温度、病人在喂食时的姿势等进行护理。

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