李江文主任治疗胸痹经验

李江文主任治疗胸痹经验

刘小勇 ,赵英革 ,耿玉娟

浚县中医院456250

李江文主任认为冠心病心绞痛属于中医“胸痹、心痛”的范畴。病因病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚多表现为气虚、心阳虚及气阴两虚；标实多表现为血瘀、气滞、痰浊、寒凝，临证时要注意辨证论治。疾病初期患者多为实证，治法多以祛痰通络。活血化瘀为法；病程进展，日久致虚，病久致气阴两虚，治法应以益气养阴为主；疾病后期，病久及肾，致心肾阴虚，治法以补肾养心、益气滋阴为主。

一、祛痰通络，活血化瘀。《症因脉证·胸痛论》提出“痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦则血积于内，而胸闷胸痛矣”。指出痰瘀阻络，导致胸痛。现代人多属湿浊偏胜体质，湿浊久之则变为痰浊，阻滞经络，气血运行失常，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为胸闷心痛。在临床上此类患者较多见，表现为胸闷胸痛，入夜尤甚，痛引肩背，心悸，气短喘促,肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩。治疗多以祛痰通络、活血化瘀为法。方用胸痹1号方，方药如下：当归、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、水蛭、三七、生山楂等。

二、益气养阴、活血祛瘀。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚者也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”胸阳不振，阴邪（寒邪，痰浊，水邪等）干犯，气机阻滞是其发病的机制。此类患者临床多见胸闷、气短，活动后加重，心痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚，痛剧则肢冷而厥，面色苍白，舌苔白，脉沉细或沉滑。治疗上以益气养阴、活血祛瘀为法。方用胸痹2号方，方药如下：太子参、女贞子、三七、川芎、赤芍、红花、丹参、郁金、黄芪。

三、补肾养心、益气滋阴。李主任认为冠心病心绞痛病程日久，病久及肾，多致心肾阴虚，可常见心肾阴虚证型，心阴虚临床多见胸闷，气短，心悸，眠差等。肾阴虚临床多见胸闷，气短，头晕，耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多等症状，舌质暗，苔薄白，少苔或无苔，脉细数或沉弦。治疗上以补肾养心、益气滋阴为法。方用胸痹3号方，方药如下：黄芪、女贞子、何首乌、山茱萸、当归、白术、龙眼肉、鸡血藤、茯苓、炙甘草。

病案一：患者男，52岁，务农。初诊：有冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性心前区疼痛，坐起后可缓解，自觉发作时心律不齐，心悸，乏力，双下肢发胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，胸口闷痛，心悸，动则加重，乏力，发绀，双下肢发胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细，按之无力。辨证为血瘀，痰阻，水停。治以祛痰通络，活血化瘀。方用胸痹1号方去水蛭，生山楂，加用厚朴、茯苓、薏苡仁。处方：当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花8g、丹参15g、赤芍10、三七10g、厚朴10g、茯苓15g、薏苡仁10g。本方共用14剂，诸症悉平。本患为胸痹，气滞血瘀，致胸痛，入夜尤甚；心阳衰微，致脾肾阳虚，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气不足则血脉运行不畅，形成血瘀，可见舌质紫暗。证属痰阻，血瘀水停。方中以当归、川芎活血化瘀，茯苓、薏苡仁、厚朴以健脾，泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍活血通脉；三七补血安神。在治疗胸痹时以胸痹1号方加减取得了满意的疗效，不良反应小，症状及患者生活质量改善明显，减少了口服强心、利尿剂带来的不良反应。若吐者加用竹茹、生姜；咳嗽，喘息不得卧者，加紫苏子、白果、炙麻黄；若水肿明显并伴咳吐稀白泡沫痰者，加白术、车前子、紫苏子、白芥子等健脾利水祛痰之品；若阳虚明显，畏寒肢冷者，加菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳之品，或酌加桂枝，可配麦冬以防温燥伤阴；阴虚明显者，去附片加麦冬、五味子；若阳脱可用生脉、四逆各方，以益气回阳固脱，并配相应的西药结合应用。中医在防治心血管病上有其独到之处，对改善临床症状，提高生活质量有显著疗效，但急、慢性心衰、冠心病心绞痛应结合相应指南系统治疗，在应用中药汤剂时应结合西药，中西药结合以增进疗效。

病案二：张某，女，71岁，汉族，已婚，既往有胃病史，近两年来渐感左胸前不适，经心电图等检查诊断为冠心病。一周前因劳累，情志不畅而突发左胸刺痛难忍，伴头晕气短，恶心欲吐，乏力欲倒，经医院急救后，虽已脱险，但胸痛日发3－4次，经用西药控制不理想，而求诊于中医。就诊时症状，心痛日作，胸闷气短，乏力心悸，气喘胸闷，舌苔白，脉沉细。心电图示，胸前导联ST-T改变，本例素体脾胃虚弱，运化无力，气虚血少，心脉失养，久之发生心痹，因劳累、情志不畅而发作。治以益气养阴、活血祛瘀。方用胸痹2号方，方药如下：太子参15g、女贞子10g、三七12g、川芎10g、赤芍15g、红花10g、丹参10g、郁金15g、黄芪8g、煅牡蛎8g、砂仁8g、猪苓6g、甘草6g

。药后胸疼发作明显减轻，继服药14剂，心电图各导联均明显改善。

病案三：黄某，女，65岁，汉族，已婚。2021年10月20日初诊。主诉：阵发性心前区压榨性疼痛一年，加重三个月。患者一年来每因劳累而发作心前区压榨性疼痛，伴心悸，气短，常服消心痛等药，病情尚稳定。近三个月来，心前区疼痛发作频繁，上楼、干活均可引发，每天2～4次，休息或含服硝酸甘油后缓解。患者就诊时症见：素有腹胀，嗳气，恶心欲吐，乏力，肢倦，大便粘滞不爽，心悸，气短，睡眠入睡难，多梦易醒，舌质淡，胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉细滑。造影示：冠状动脉狭窄51%。治以补肾养心、益气滋阴为法。方用胸痹3号方，方药如下：黄芪20g、女贞子15g、何首乌15g、山茱萸10g、当归10g、白术15g、龙眼肉8g、鸡血藤10g、茯苓10g、炙甘草8g、砂仁8g、生山楂10g、神曲10g。药后心痛次数减少，睡眠改善，腹胀、恶心等症状明显减轻，上方去神曲，砂仁，加郁金12g，醋元胡15g，生谷、麦芽各30g，14剂，水煎服。药后心前区疼痛一周发作1次，纳食好转，乏力也有改善，继如法调理一个月，诸症消失，心电图也基本恢复正常。

本案患者冠心病因劳累发作心绞痛，且心悸、气短、乏力等症明显，伴见舌质淡，胖大，边有齿痕，脉细均为胸中阳气不足之症，胸中阳气，依赖于脾、肺二脏功能健旺，其中尤以脾的作用更加突出。患者素有腹胀，纳呆，恶心，乏力，大便不爽，知其为脾胃升降功能失常，浊阴不化，痰湿内生，痹阻心脉引起，此证本虚标实，本虚以宗气为主，标实痰湿内阻，二者均与脾胃相关，故调理脾胃为治本之法，该法以健脾和胃，调补宗气，降逆化浊为主，其中药物炙黄芪、太子参、炙甘草、炒白术健脾益气；厚朴花、半夏、旋复花、砂仁降逆和胃；藿梗、荷梗芳化湿浊；茯苓、炒枳实祛湿理气通腑；远志、夜交藤安神宁心。该方中以四君子汤健脾益气，二陈汤和胃理气除胀，又寓藿香正气散芳香化湿祛浊之法，枳术丸通腑泄浊之力，全方重在恢复脾胃升降功能，升清降浊顺畅，则湿浊祛，气血生，心神亦得以安定。故药后疼痛即减轻，二诊又加化痰止痛，消食化浊之剂，经治脾胃症状完全恢复，心前区疼痛也随之消失。

临床观察

2021年10月--2022年11月，通过经验方（胸痹1、2、3号方）对临床诊断为胸痹的56例患者治疗疗效观察。

临床资料

56例患者均为住院患者，其中女性32例，男性24例，年龄48岁-75岁，病史最短3月，最长20余年，中医均诊断为胸痹。

治疗方法

全部病例均为常规口服西药，结合胸痹经验方治疗。

治疗效果

其中症状明显改善49例（87.5%），好转5例（8.9%）无效2例（3.6%）。总有效率达96.4%，无效病例多为合并症、基础疾病多、或不愿配合中药口服治疗患者，总体疗效分析，疗效优于常规口服西药，胸痹经验方值得临床进一步探索、研究及使用。