总结一例急性肾损伤多发性骨髓瘤患者行达雷妥尤单抗+VAP方案联合血液净化治疗的护理 

总结一例急性肾损伤多发性骨髓瘤患者行达雷妥尤单抗+VAP方案联合血液净化治疗的护理

文亚男1 洪键雄2 王雯1* 张建2

中国医学科学院血液病医院血液学研究所淋巴瘤诊疗中心 天津市 300020 中国医学科学院血液病医院血液学研究所重症医学诊疗中心 天津市 300020

【摘要】总结1例急性肾损伤多发性骨髓瘤患者行达雷妥尤单抗+VAP方案联合血液净化治疗的护理经验。护理要点为达雷妥尤单抗+VAP方案化疗不良反应的用药观察与护理、连续血液净化治疗的观察与护理等。通过治疗期间给予患者系统性、综合性护理措施降低患者不适，提高住院期间生活质量和满意度，未发生相关并发症，取得预期效果。

【关键词】多发性骨髓瘤；连续血液净化；达雷妥尤单抗；不良反应；急性肾衰竭；护理

多发性骨髓瘤(M ultiplemyeloma , M M)是单克隆浆细胞异常增生的恶性疾病 , 异常浆细胞浸润骨骼和软组织,分泌单克隆免疫球蛋白,从而引起骨骼破坏、贫血 、肾功能损害和免疫功能异常[1]。目前用于治疗MM的药物仍在不断探索、更新中，达雷妥尤单抗(Daratumumab Injection，DARA)因治疗复发难治MM的总体缓解率高，而被越来越多的在临床应用[2]。同时，因肾脏是多发性骨髓瘤常见受累器官，可引发多发性骨髓瘤肾病，其严重程度对患者病情发展及预后具有重要影响。随着血液净化治疗技术的进步，近年来被逐渐应用于多发性骨髓瘤肾病的治疗中，该技术能够清除患者体内过多的轻链蛋白，改善微循环，促进肾功能恢复，从而提升临床疗效[3]。本例多发性骨髓瘤患者为IgDλ型，因急性肾功异常收入重症病房经连续血液净化联合达雷妥尤单抗+VAP方案治疗及系统性专科护理后肾功能较前恢复，脱离生命危险，未发生血液净化相关并发症及严重药物并发症。

1.1病例介绍 患者男性43岁，患者2022年7月18日因“诊断并治疗多发性骨髓瘤半月、肾功异常、低蛋白血症”收入血液病重症监护病房。血细胞分析：白细胞（WBC）5.30x10 9/L，血红蛋白（HGB）85g/L，血小板（PLT）156x109/L；生化：Cr963.90umol/L，Urea11.34mmol/L；查体：轻度贫血貌；入院检查：双肾弥漫性病变、左肺感染性病变；骨髓形态及骨髓活检：符合浆细胞肿瘤表型；M蛋白鉴定血标本：轻链λ1460.00mg/dl，可见一条单克隆IgDλ成分；M蛋白鉴定尿标本：轻链λ480.00mg/dl，β2微球蛋白150.00mg/L，见一条单克隆轻链λ成分，多发性骨髓瘤IgDλ型诊断明确。入院后行床旁股静脉透析导管置入并根据肾功结果进行连续血液净化治疗，7月20日起予VPD方案化疗，具体为硼替佐米2.7mg d1、4、8、11，泊马度胺4mg d1-14，地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12,7月26日复查Cr605umol/L，7月27日查免疫球蛋白游离轻链：游离 KAP 轻链 17.30mg/L，游离LAM轻链4495.00mg/L，rFLC(κ-FLC:λ-FLC)0.00↓, dFLC(|κ-FLC-λ-FLC|)4477.70mg/L。尿微量总蛋白2.27g/24h。免疫固定电泳尿 lgD、κλ: 可见一条单克隆轻链λ成分。均较入院时明显下降。但暂停CRRT后患者肌酐水平升至696μmol/L(7.27)。为进一步改善肾功能，7月27日加用达雷妥尤单抗Dara 500mg，7月28日起加用Dara 800mg，继续碱化水化，并予呋塞米利尿治疗。患者住院后期在持续监测肾功指标、间断CRRT支持治疗及规范方案化疗基础上，肾功指标较前好转稳定，后续继续依据方案按计划进行达雷妥尤单抗+VAP方案治疗。

1.2血液净化治疗方案 连续血液净化仪是multiFiltrate PRO, 连续性血液净化管路为multiFiltrate PRO Ci-Ca HDF，滤器为空心纤维血液透析滤过器Ultraflux AV1000s，滤器膜面积：1.8m2，透析液为血液滤过基础置换液：复方制剂，含钙（Ca）1.60mmol/L，抗凝剂使用抗凝血用枸橼酸钠溶液。12月13日给予患者右股静脉置入双腔透析导管，采用静脉对静脉持续性血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）模式，共行7次治疗，总时长为88h，均为计划下机。

2护理要点

2.1连续血液净化护理

2.1.1严密监护净化治疗过程 连续血液净化是治疗急性肾损伤的主要方法，通过滤器对血液及透析液中的离子成分进行选择性滤过，达到透析目的、清除血液中的毒素、纠正水电解质平衡[4]。本例患者因肾功严重受损，床旁连续血液净化选用枸橼酸钠部分抗凝CVVHD模式，以清除肌酐、毒素、纠正肾衰竭少尿为治疗目标。计划上机日选派具有ICU专科护士资质的高年资护士为其责任护士，进行一对一责任专护；治疗过程中，连接心电监护，严密监测患者血压、心率、血氧饱和度的变化并关注患者主诉，有无咳嗽、咳痰，全程动态掌握患者病情变化；根据医嘱及时留取血标本进行血气分析，动态调整枸橼酸钠泵及葡萄糖酸钙溶液泵速度；合理计算液体平衡，与医生沟通动态调整干体质量，保证透析准确性；观察患者尿色、性质、尿PH，准确记录护理记录单并录入24h出入量，关注治疗过程中补液量及超滤总量等。

2.1.2透析导管置管与维护 患者入住的重症监护病房为千级层流病房，单人单间，为入院当日行床旁静脉置管提供了良好的环境。为行连续血液净化治疗，防止置管后或置管造成严重出血，选用股静脉置入12F透析导管[5]。人员方面，导管由经过培训及考核的ICU责任护士进行维护；时机方面，导管留置未上机期间至少每6h维护1次，每次治疗前、后各维护一次；流程方面，根据维护要求统一操作流程——使用一次性无菌维护包，取下无针接头，使用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液纱布包裹连接端擦拭消毒，回抽动、静脉端回血3ml，观察有无血栓，在6s内可抽吸动、静脉端血液20ml，确保导管通畅，冲管更换无针接头，应用50u肝素封管液各2ml封管。此外，尤其注意治疗前冲管通畅、无血栓方连接体外循环管路[6]。治疗中指导患者保持舒适功能体位，避免导管扭曲受压，致血流量不足引发报警。患者透析导管在留置期间未发生严重出血、血栓、导管相关性血流感染等并发症，8月22日治疗结束拔除导管。

2.2 VAP方案治疗的用药护理

2.2.1按照方案准确执行用药 随着对疾病认识和研究的不断深入，多发性骨髓瘤患者治疗方案选择多，新药、新用法、新方案层出不穷，这也对护理人员对疾病和药物的掌握提出了更高的要求。为了在重症病区护理人员不熟悉亚专科特殊治疗方案及药物特点的情况下准确、全面完成患者的治疗及护理，科室采用个体化系统护理方案，首先由责任组长与主管医生沟通，准确了解治疗方案及药物特点并为本科室护理进行培训学习，再根据方案及药物特殊要求制定“化疗方案提示单”，内容包括患者姓名、床号、住院号、用药名称、给药剂量、给药时间、给药途经并设计留白用于记录特殊要求，如本疗程“达雷妥尤单抗+VAP”方案中硼替佐米d1、4、8、11执行时有精确的时间要求，故在提示单中明确标注“因第1、2针之间和3、4针之间注射时间间隔应超过72h，故1、3针统一于医嘱当日12:30前注射，2、4针于医嘱当日13:00后注射”并全面注明该药其他特殊要求，如“配制方法：硼替佐米规格3.5mg/瓶，使用1.4ml生理盐水溶解后，按医嘱量抽取注射（校对医嘱量开具是否正确方法：药物剂量*0.4=注射盐水量,例——医嘱NS0.96ml+硼替佐米2.4mg：2.4*0.4=0.96√）”、“注射部位：上臂三角肌下缘，左右臂交替”、“护理观察及宣教：注射前观察局部皮肤情况，确认无红肿、硬结，给药后班班观察注射部位，询问患者主诉，做好患者宣教及指导”、“口服药指导：方案中联合应用激素类药物，严格查对执行，勿漏服、错服，指导患者饭后服用，减轻胃部不适，观察患者用药反应，如情绪亢奋影响睡眠可与医生沟通，使用助眠药物”等。此提示单一式两份，分别放置在治疗班工作站用于医嘱核对和责任护士治疗车用于医嘱执行再次核对及宣教提示。

2.2.2达雷妥尤单抗用药护理 在达雷妥尤单抗治疗的临床研究中，最常见的不良反应为IRR，占46％；其他常见不良反应（≥20％）包括疲乏、贫血、中性粒细胞减少、恶心、背痛、咳嗽、发热、上呼吸道感染和血小板减少症等［7］ 。在输注达雷妥尤单抗时，全程佩戴心电监护仪，氧气备用。达雷妥尤单抗输注时需使用专用输液器，配有一个无菌、无热源、低蛋白结合的精密过滤器；输液通路建立后 ，使用输液泵调节输注速率。第１周给药，用等渗盐水1000ml稀释，第１小时为50ml／h，以后每小时增加50ml／h（仅在未发生 IRR 下才考虑递增输注速率），直至最大速率200ml／h ；第２周给药，用等渗盐水500ml稀释（仅在第１周没有发生IRR下，才可使用500ml稀释，否则仍使用1000ml稀释），第１小时为50ml／h，以后每小时增加50ml／h，直至最大速率200ml／h；第３周开始，用等渗盐水500ml稀释，第１小时100ml／h（仅在之前输注未发生IRR下才可使用，否则，继续按第２周输注速 率进行输注），以后每小时增加50ml／h ，直至最大速率200ml／h 输注过程中加强巡查，密切观察患者生命体征和意识，重视患者主诉，特别要注意观察有无发热、寒战、心悸、气促、胸闷、血压下降和呼吸困难等IRR 的表现［８ － ９］。此外在治疗过程中我们遵嘱在输注DARA前予患者使用乙酰氨基酚、盐酸异丙嗪、地塞米松磷酸钠注射液预防过敏，同时采用化疗药标记法明确化疗药输注时间及顺序，减少配置到输液时间、控制输液速度从而减少不良反应的发生；将健康教育贯穿于整个治疗过程中，如胃肠系统反应：嘱患者清淡饮食、必要时给予患者托烷司琼抑酸止吐治疗；预防感染：常规4/日监测患者体温，患者入住十万级层流单间监护病室，2/日湿式清洁地面及吊臂，关注患者不适主诉。

2.3营养支持指导 营养不良和蛋白质能量消耗在连续血液净化患者中极为常见，并与不良预后相关[10]。治疗初期出现恶心、纳差等胃肠道反应，予肠外营养液120ml/h输注，待其胃肠道症状缓解、食欲改善，考虑患者肾衰竭，指导患者低钠、优质蛋白、清淡易消化低脂饮食，少食多餐改善营养，进自制果汁促进食欲；后患者中性粒细胞绝对值降至1.10×10

9/L为骨髓抑制期，指导患者高压低菌饮食，注意卫生。积极予以患者营养补充、膳食改善，使其治疗期间耐受力、生活质量提高。

2.4心理护理 患者转入重症监护室环境相对封闭；病情进展引发自身不良反应，且对血液净化相关知识缺乏、担心预后；股静脉透析导管留置期间限制活动量，出现悲观、烦躁情绪，使得其不愿意配合治疗的开展。因此安排固定家属陪伴，并予以患者个性化心理疏导，缓解焦虑、恐惧等负面情绪，转移注意力并讲解各项治疗重要性；导管留置维护及治疗期间，注意保护患者隐私，使用隔帘。

3.小结 目前为止，多发性骨髓瘤仍是不可治愈的一种恶性血液系统疾病。大多数患者在治疗过程中反复复发，患者接受以DARA为主的化疗后，可反应出不同程度的治疗效果同时伴随着不同程度的不良反应。本例患者经7次血液净化共计88h间断治疗及同期进行的达雷妥尤单抗+VAP方案各项指标均较入院时好转，肌酐危急值指标总体呈下降趋势，肾功能衰竭得到有效改善，未发生严重的药物并发症。在患者治疗中医护人员必须要具备良好的专业知识，充分掌握和了解该药物的作用、剂量以及配制方法等，通过护士的密切观察，有效的护理措施，及时正确的处理，减少了药物不良反应对患者的影响，保障用药安全性和较好的疗效。

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