腹腔镜手术在输卵管吻合术中的现状与进展

腹腔镜手术在输卵管吻合术中的现状与进展

张佳

柳州市妇幼保健院，广西柳州 545001

【摘要】作为节育的主要措施之一, 近年来绝育术的可逆性的研究也相应兴起。输卵管吻合术的手术方式从开腹手术转向腹腔镜手术，在追求手术疗效的基础上，达到微创化的优势，成为众多妇科医师共同研究的方向，近年来快速发展的单孔腹腔镜越来越多应用临床中，并且手术趋于成熟。本文对目前输卵管吻合术手术方式的研究进展予以综述。

【关键词】输卵管复通术；腹腔镜；经腹壁瘢痕单孔腹腔镜

The status and progress of laparoscopic operation in fallopian tube recanalization

ZHANG Jia

Liuzhou maternal and child health hospital Rongshui branch，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou,545300,China

[Abstract]As one of the main methods of birth control, the research on the reversibility of sterilization is also rising in recent years. In recent years, the rapid development of single hole laparoscopic surgery has become more and more clinical applications, and the operation tends to mature. In this paper, the research progress of tubal recanalization is reviewed.

[Key words]Keywords fallopian tube recanalization; Porous laparoscope; Modified single hole laparoscope

作为节育的主要措施之一, 近年来绝育术的可逆性的研究也相应兴起[1]。随着二胎政策的开放，一些已绝育的妇女由于子女夭折、离异后家庭重组或其他特殊原因,需要恢复生育能力,因此必须进行输卵管再通术[2]。虽然输卵管吻合术由传统的开腹手术向腹腔镜手术发展，并且近年来发展迅速的经脐单孔腹腔镜技术也实施在吻合术中，微创手术明显减轻了开腹手术引起的痛苦，但是吻合术的困难点是需要精确细致缝合输卵管，使输卵管通畅同时瘢痕形成的更轻微，利于术后顺利受孕。因手术设备和手术者技术熟练程度的不同，其疗效和安全性也具有一定的差异。本文就不同类型手术方式在输卵管吻合术中的应用效果、经腹壁瘢痕单孔腹腔镜输卵管吻合术的应用前景等进行综述。

1.腹腔镜输卵管吻合术的优势

腹腔镜是一种具有良好放大效果的内窥镜，能够清晰识别各解剖平面、血管走形、神经结构等。同时腹腔镜手术具有微创优势，通过几个微小戳孔即可完成手术操作，手术创伤小，术后恢复快，并可避免对患者无意义或有害的探查，且术后瘢痕小，具有较高的美学价值，患者易于接受。腹腔镜已经成为妇科临床进行输卵管再通术的主要手术方法之一。腹腔镜下输卵管吻合术相比传统开腹直视手术, 其优势在于手术开口小,视野大且清晰,不仅可以有效的恢复输卵管的结构和生理功能,恢复其通畅,同时也避免了传统手术对腹部组织的干扰和污染, 在一定程度上可以降低术后盆腔粘连的发生率[3],可提高术后妊娠率的结论已得到许多专家学者论证[4]。

2.腹腔镜输卵管吻合术的手术方式

2.1传统多孔腹腔镜技术

随着医疗设备的不断发展，传统腹腔镜已经成为输卵管复通术的主要手术方式，通过3孔或者4孔完成手术，包括分离粘连，切除输卵管结扎瘢痕，游离管芯，端端吻合输卵管管芯和浆膜层等。腹腔镜下手术更具放大清晰，视野广，操作灵活等优势，可同时探查整个盆腔，灌洗手术野，可免做术前输卵管造影检查。而且封闭环境能够减少组织在空气中的暴露，保持组织湿润，减少粘连发生[5]。复通术成功的关键（1）输卵管损伤的程度,包括黏膜、管芯和浆膜的损伤。（2）缝合前一定要将输卵管管芯两端对齐放正，避免输卵管发生扭曲,缝合针法恰当，以免吻合口处狭窄，影响输卵管的蠕动而影响受孕。（3）操作轻柔，注意保护组织,避免创面机械擦伤。（4）吻合术后输卵管的长度也影响术后受孕率，Degueldre等专家[6-7]认为输卵管短到4cm以下,即使输卵管通畅也不能受孕,称为输卵管短缩综合征。传统腹腔镜手术操作器械直径5mm,长度为33cm, 精确钳夹输卵管浆膜层较困难, 同时切割定位不准, 容易造成医源性损伤，造成输卵管短缩综合症，对手术医生以及助手的手术操作技巧方面要求很高, 需有丰富的腹腔镜操作经验

[8]。有学者研究[9]开腹直视下行复通术的患者中，妊娠率为92.0%，腹腔镜下复通术后妊娠情况在随访的患者中妊娠率为93.0%,不同结扎部位的患者的术后妊娠率之间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2经脐单孔腹腔镜（TU-LESS）技术

一般认为，与多孔腹腔镜相比，TU-LESS其具有术后疼痛减轻、恢复快、美容效果好等优势[10]。TU-LESS脐部切口长约10～20mm, 因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口, 从而达到无瘢痕手术的目的, 具有令人满意的美容效果, 同时又可减轻术后疼痛, 从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。现已有报道的 TU-LESS几乎覆盖了传统多孔腹腔镜所有可以完成的手术。在单孔腹腔镜的应用方面有国内外学者进行了研究并分析发现，LESS 相比于传统多孔腹腔镜手术并不增加术后病率及并发症，LESS 过程用时长、但在术后离床活动时间及切口美观方面更具优势[11-13]。根据美国生殖协会推荐，腹腔镜下的显微输卵管吻合应分层缝合输卵管管腔与系膜[14]。推荐的手术操作要点: 使用 5～6个“0”缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3～4针，系膜可根据情况连续缝合。TU-LESS 手术相对于传统腹腔镜手术存在以下问题：缺乏常规的手术视野以及筷子效应[15-16]。筷子效应指的是 LESS 中手术器械几乎在一条近乎轴线上操作，类似于中国筷子的布局，与传统多孔管腹腔镜的“刀叉”式器械布局有所区别。这种器械布局导致了术中各个器械之间相互干扰，导致视野局限成“管状”，使术者对视野内深度及距离的判断造成一定程度上的影响；另外，对于盆腔较深或者子宫增大明显的患者，采用从脐部较高的位置置入常规腔镜器械处理宫旁组织或膀胱时，器械长度可能存在一定不足[17]。由此可见TU-LESS下精细缝合操作困难度较多孔腹腔镜增加。为了解决这些问题，有的医院采取专为单孔腹腔镜订制 PORT置入，在脐部做2.0～2.5 cm切口，切开皮肤、腹直肌、腹膜，以开放式方式进入腹腔[18]，但是增加了患者的手术成本。在输卵管复通术中上述问题同样存在，而且复通术操作精细，对手术者TU-LESS下切开分离和缝合的技术要求非常高，这就势必造成TU-LESS推广的局限性。

2.3 改良腹腔镜技术

改良腹腔镜技术是指脐部穿刺5mmTrocar,置4mm检查镜，建立气腹，腹腔压力为12mmHg,在耻骨联合上2cm处切开1cm长小口，置l0mmTrocar, 5mm转换器，分离粘连。同时助手用宫颈钳将子宫向下拉，分离粘连后放气取出Trocar。用剪刀将腹直肌前鞘剪开延长到口长达2cm (如为短粗的输卵管可延长到1.5 cm),进输卵管抓钳，在镜子指引下找到输卵管将其拖出腹壁，同时将腹压清0,在已行输卵管结扎部打水垫，剪去瘢痕部分，从伞端插入麻醉导管至宫角，5-0可吸收线缝合输卵管肌层4〜5针，再间断缝合浆膜层，缝合完成后取出麻醉导管，测量输卵管长度并将输卵管放回腹腔，同法处理另一侧输卵管[25]。此方法通过减少手术切口以及将输卵管直接提出腹壁进行手工缝合，缩短了手术时间，并且降低了缝合难度，更加直观和清晰，对手术者和手术器械的要求降低，但手术安全性和受孕率和其他方式比较无明显差异，适合进一步的推广和应用。 

2.4达芬奇外科手术系统

达芬奇外科手术系统是一种高级腹腔镜系统，是通过高级机器人平台，使用微创方法实施复杂外科手术。该系统由主刀医生在控制台进行器械控制，且机械臂较腹腔镜更加灵活，能够提高手术操作精准度，并减轻医生疲劳，在精细、复杂操作中具有较高的应用价值[26]。同时，达芬奇外科手术系统采用较为先进的 3D 腹腔镜，手术视野更好，操作更加精确，且创伤更小，减少术中组织创伤及严重反应，利于患者术后恢复。2014年Rebecca Flyckt等[27]研究提示输卵管结扎术后行机器人辅助输卵管复通术可能具有更多的优势: 一方面输卵管断端剥离操作精准、输卵管腔暴露更充分、组织处理和缝合更精确，但是妊娠结局与开腹手术并无差异。达芬奇机器人手术也具有手术费用高、手术时间长等不足，临床尚难以推广应用。

2.5 经阴道内镜外科手术vNOTES

随着微创观念和微创技术的逐渐深入人心, 近年来一种全新技术吸引了腹腔镜外科医生和内镜医生的极大兴趣, 这就是NOTES—经自然孔道内镜外科手术。通过一些专家学者[28]的临床研究，提出了NOTES 技术与传统腹腔镜技术相比较可能具有的优势：（1）术中疼痛和不适感更轻微，腹壁不留瘢痕；（2）对腹膜和腹腔脏器的接触较少，术后肠梗阻、肠粘连发生机会显著减少，创伤更小；（3）随着技术发展，不用气管插管和全身麻醉就可完成NOTES 手术，相应的麻醉风险大大降低；（4）未来NOTES 可能在门诊即可实施，病人不需住院，降低个人和社会的医疗负担；（5）更适用于高度肥胖和高风险的病人；（6）通过人体自然腔道可以方便地到达胰腺等一些传统手术和腹腔镜手术不易到达的手术区域，使手术操作难度和创伤明显降低。在妇科领域，经阴道途径手术已有 2000 余年历史，是妇科手术的常规入路，也是妇科医生最擅长的手术途径，几乎用于所有盆腔内的操作。2012 年，中国台湾Lee 等

[29]报道了10 例vNOTES，开启了vNOTES 在妇科领域应用的先河；同年，韩国高丽大学医学院的Ahn 等[30]报道了因附件良性疾病行vNOTES 输卵管切除术、输卵管造口术、卵巢囊肿切除术、卵巢冠囊肿切除术、卵巢楔形切除术及卵巢切除术等共 10 例病例。2018 年可谓是vNOTES 在中国大陆发展的收获年。Chen 等[31]以视频形式报道了国际首例vNOTES 的阴道骶骨固定术。Liu 等[32-34]也于 2018年报道了1例左前壁子宫肌瘤阴道前穹隆入路的vNOTES 剔除术，1例输卵管结扎术后的vNOTES 再吻合术，成功实施了23例vNOTES 的阴道骶骨固定术。vNOTES 因阴道切口大于经脐单孔的腹部切口，加上阴道壁的伸展性较好，器械的体外部分长于体内部分，使器械与镜头之间的操作三角优于经脐单孔，所产生的“筷子效应”也弱于经脐单孔，缝合打结的难度较小。但其操作空间相对于经脐腹腔镜手术小且有限，尤其对于保留子宫者，若子宫极度后倾、后屈，后盆腔术野更加局限，且无法通过一个切口同时进行前及后盆腔操作也是技术上难以克服的关键点。vNOTES手术并发症不可忽视。阴道前后穹隆切开并发症包括术中膀胱损伤、直肠损伤、出血、术后阴道壁血肿、阴道切口裂开及盆腔感染等，但较为罕见，据报道其发生率为 1.3%[35]，尚未见会增加穹隆疝风险的报道。

3.经腹壁瘢痕单孔腹腔镜的应用前景

笔者采取经腹壁瘢痕单孔腹腔镜技术，选取原手术瘢痕入路，如剖宫产切口、开腹结扎术切口等，剔除原手术瘢痕约1.5~2cm，逐层切开脂肪、腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开腹膜，置入60/70切口保护器，利用一次性使用吸引管接头和 7号医用手套制作简易port[36]，建立气腹，探查盆腔，松解粘连，无损伤钳抓取输卵管，助手使用举宫杯上推子宫，关闭气腹，将输卵管提出腹壁，因手术入路距离输卵管较近，镜下操作不受器械长度限制，更具灵活性，并且可以提出大部分输卵管于腹腔外，在类似开腹手术直视下操作，端端吻合更为精细，避免了器械的反复夹持导致输卵管损伤的风险，在原手术瘢痕基础上建立通道，不增加手术切口，甚至可以同期整形修复瘢痕，医疗费用无明显增加。手术通道的建立均在直视下完成，属于开放切口，避免了盆腹腔脏器及重要大血管的损伤，在有腹部结核史或者肠道手术的患者中更为安全可靠。该术式对手术器械的要求不高，对于手术者和助手的要求更低，适合在基层医院推广应用。笔者已实施6例此类手术，均获得成功，经术后随访，已有3例自然怀孕，另外3例为术后1～3月，行输卵管通液术均通畅，正在严密随访。

4.总结

随着腹腔镜技术的持续发展，腹腔镜类型及术式呈多样性，其有效性、安全性也得到明显提升，且不同术式适应范围各不同。传统多孔腹腔镜手术微创性好，疗效已得到验证，改良式腹腔镜技术操作简单，更适合基层医院，达芬奇机器人手术则在复杂部位的切割和缝合发挥更大优势，单孔腹腔镜随着医疗技术和器械的不断进步，正在被妇科医生广泛应用。但目前所应用的腹腔镜手术对器械及手术操作要求较高，仅能在大型医院进行，无法推广至基层医院。笔者旨在研究经腹壁瘢痕单孔腹腔镜在输卵管吻合术中的应用价值，利用其操作难度低、器械要求低以及不错的疗效，推动在基层医院的应用。

参考文献

[1]徐坚.腹腔镜输卵管吻合复通术式探讨[J].江苏医药杂志，2004,30(11)：860.

[2]莫璐, 吕晓晖, 林秀等.腹腔镜下输卵管吻合术27例临床分析[J].微创医学, 2011,6（4）：363-364.

[3]周洪友,郑红枫,吕伟超.腹腔镜下输卵管吻合术的临床应用探讨[J]实用妇产科杂志,2010,26（3）：228-229.

[4]李斌,鲁华,王丽英.绝育术后腹腔镜输卵管复通术31例报告[J].中国微创外科杂志,2007，11(7):1099-1100.

[5]邓锁，卢美松.单孔腹腔镜在生殖外科中的价值和意义,中国计划生育和妇产科[J], 2019 11（3）：3-6.

[6]苏应宽. 计划生育手术学,北京: 人民卫生出版社, 1988: 84-5.

[7]Degueldre M, Vandromm J, Huong PT, et al. Robotically assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis a feasibility study. Fertil Steril, 2000, 74(5):1020-3.

[8]王凤,黄浩等.微型腹腔镜术在输卵管复通中的应用[J].生殖与避孕,2013,33（7）：496-499.

[9]蒯国林,许苏. 腹腔镜下与直视下结扎后输卵管复通效果分析[J].中国医学创新,2019,12（34）：102-103.

[10]KLIETHEＲMES C，BLAZEK K，ALI K，et al．Postoperative pain after single-site versus multiport hysterectomy[J]．JSLS，2017，21 ( 4 ) : e2017．00065．

[11] Kavallaris A,Chalvatzas N,Hornemann AA,et al．Laparoendoscopic single－site surgery ( LESS ) －is it feasible in gynecological surgery[J]．Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90 ( 2 ) : 195

[12]关崇丽，崔红梅，王惠玲等．单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜在妇科手术中疗效比较的 Meta 分析[J]．中国内镜杂志，2015，21( 4) : 375 -380．

[13]Pontis A,Sedda F,Mereu L,et al．Review and meta －analysis of prospective randomized controlled trials (RCTs) comparing laparo －endoscopic single site and multiport laparoscopy in gynecologic operative procedures[J]．Arch Gynecol Obstet，2016,294 ( 3 ) : 567-577．

[14]Pfeifer S,Fritz M,Mcclure RD,et al．Committee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology[J]．Fertil Steril，2012，97( 3) : 539－545．

[15]孙大为,张颖.单孔腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（9）：903-906．  

[16]黄琳娟,代雪林,唐均英,等．“三位一体”认识和处理单孔腹腔镜的“筷子效应”[J]．医学与哲学，2018，39(9B) : 76-787，86．

[17]张亚运,梁宝权.经脐单孔腹腔镜在妇科手术中的诊治进展[J]。中国医药导报,2019.16（16）：51-53.

[18]王丹莹，刘海元，史宏晖，等.不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的应用[J].生殖医学杂志，2017，26（7）：689-693.

[19]Russell PA,Michael LN,Vrunda B. Applying single-in-cision  laparoscopic surgery to gyn practice：what′s in- volved [J]. OBG Management,2011,23（4）：28-36.

[20]高红艳，王清，任玉玲，等.单孔三通道法行单孔腹腔镜全子宫切除术初探[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2017，10（3）：179-181.

[21]BaikSM，HongKS,KimYI,etal.Acomparisonoftran-sumbilical single -port laparoscopic appendectomy and conventional three-port laparoscopic appendectomy：from thediagnosistothehospitalcost[J].JKoreanSurgSoc,2013，85：68-74.

[22]KimHO,YooCH,LeeSR.Painafterlaparoscopicap- pendectomy：a comparison of transumbilical singleport and conventional laparoscopic surgery [J]. J KoreanSurgSoc，2012，82：172-178.

[23] 王巧荣.单孔腹腔镜手术、传统腹腔镜手术应用于治疗妇科附件良性病变患者的有效性分析[J].中外女性健康研究，2018（2）：105-107.

[24]ElazaryR,KhalailehA,ZamirG,etal.Single-trocar cholecystectomyusingaflexibleendoscopeandarticulat- ing laparoscopic instruments：a bridge to NOTES or the finalform[J].SurgEndosc，2009，23（5）：969-972.

[25]韩转华.改良式腹腔镜下输卵管再通术的临床分析[J].中国医药指南,2013.11（11）：414-415

[26]陈鹏,李瑞,董玲,等.达芬奇机器人胃癌根治术的近期可行性和安全性分析[J]. 中国普通外科杂志,2018,27 (10):1304- 1311.

[27] FlycktR,Techniques for  Robotic  Tubal Surgery［M］// Atlas of Single－Port,Laparoscopic,and RoboticSurgery,Springer New York，2014:295－300.

[28]张忠涛.NOTES带给我们什么？——现实可行的技术还是微创外科新理念[J],中国实用外科杂志,2010,30(3)：167-169.

[29] Lee  CL,Wu KY, Su H, et al.Transvaginal natural - orifice trans⁃ luminal endoscopic surgery（NOTES）in adnexal procedures[J]. J Minim Invasive Gynecol,2012,19（4）：509-513.

[30]Ahn KH,Song JY,Kim SH,et al.Transvaginal single-port natu⁃ ral orifice transluminal endoscopic surgery for benign uterine ad⁃ nexal pathologies[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19（5）：631-635.

[31]Chen Y, Li J, Zhang Y, et al.Transvaginal single-port laparos⁃copy sacrocolpopexy[J].J Minim Invasive Gynecol，2018，25（4）：585-588.

[32]Liu J,Bardawil E,Lin Q，et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery tubal reanastomosis：a novel route for tubal surgery[J].Fertil Steril，2018，110（1）：182.

[33]Liu J,Lin Q,Blazek K,et al.Transvaginal natural orifice trans⁃ luminal endoscopic surgery myomectomy：a novel route for uterine myoma remova[J].J Minim Invasive Gynecol,2018,25（6）：959-960.

[34]Liu J,Kohn J,Sun B,et al.Transvaginal natural orifice translu⁃ minal endoscopic surgery sacrocolpopexy：tips and tricks[J].J Minim Invasive Gynecol,2019,26（1）：38-39.

[35]Tolcher MC,Kalogera E,Hopkins MR,et al.Safety of culdoto⁃ my as a surgical approach：implications for natural orifice trans⁃ luminal endoscopic surgery[J].JSLS，2012，16（3）：413-420.

[36]龚瑶，周容，代雪林，等.自制入路通道单孔腹腔镜手术治疗妇科良性疾病60例临床分析[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,35(3)：330-336.