川崎病合并肺炎支原体感染患儿临床特征分析

 川崎病合并肺炎支原体感染患儿临床特征分析

陈钦，刘光华2通讯作者，王程毅，林翊君

福建省儿童医院呼吸内科  350001

【摘要】目的 分析川崎病（Kawasaki disease，KD）合并肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染患儿临床特征。方法：本研究收集了2014年1月至2017年12月期间在福建省妇幼保健院诊断的418例完全性及不完全性川崎病患儿临床资料。将其分为川崎病组（KD组，152例）、川崎病合并非支原体感染肺炎组（KD-P组，60例）及川崎病合并肺炎支原体感染组（KD-MP组，206例）。通过回顾性研究方法对三组患儿临床资料进行统计分析。结果：本研究KD-MP的占比达到总KD病例的49.28%（206/418）。KD-MP的发病年龄中位数12个月。三组男性患儿比例均偏高。KD-MP发病率春夏季的数据稍高，但统计学比较未见显著差异。KD-MP组和其他两组在血细胞检测指标上无显著差异，KD-MP组血清总胆固醇、LDL均显著高于KD组和KD-P组（P˂ 0.05），三组有统计学差异；CRP在三组都有明显升高，前白蛋白均有明显地下降，而且二者在KD-MP与KD组均存在显著差异（P˂ 0.05）；KD-MP患者的左侧冠状动脉扩张占比（70.99%）及扩张的幅度（0.28 ± 0.056cm）都高于KD及KD -P组，三组有显著统计学差异，（P˂ 0.05）。

结论：肺炎支原体感染更易引起KD患者左冠脉的扩张且导致冠脉损伤程度更大。KD-MP患者的血清总胆固醇及血清低密度脂蛋白水平增高，可能是支原体感染的特异征象，值得进一步研究观察。

关键词：川崎病，肺炎支原体，肺炎，临床特征，儿童

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种病因未明的全身性血管炎，最常见于婴幼儿。川崎病综合征的病因尚无定论[1]。目前报道与KD相关的病原体有数十种，其中肺炎支原体是目前报道最多的引起KD的微生物之一[2]。本研究回顾性分析了2014年1月至2017年12月期间在福建省妇幼保健院诊断的418例完全及不完全KD患儿临床资料，试图归纳发现一些KD-MP的固有特点，为临床早期诊断治疗提供有价值的线索。

1资料与方法

1.1临床资料：回顾性分析2014年1月至2017年12月期间在福建省妇幼保健院出院时确诊为完全或不完全KD的患儿418例。纳入标准：（1）符合美国心脏协会[3]制定的川崎病标准；（2）年龄0-18岁；（3）首次确诊KD时间均处于 KD急性期，即病程10天内；（4）均为初次诊断，无复发患儿。（5）患儿及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）临床资料不完善者；（2）外院已使用过丙种球蛋白或者激素治疗者；（3）未行超声心动图检查者。在KD诊断的基础上符合肺炎支原体血清学检测MP抗体IgM阳性并且MP总抗体滴度≥1:160者诊断为KD-MP。于初次注射完人血丙种球蛋白（IVIG）后仍持续发热36h或以上，或者再度发热被称为IVIG无反应。本研究经福建省妇幼保健院伦理委员会批准。其中川崎病组（KD组）152例、川崎病合并非支原体感染肺炎组（KD-P组）60例及川崎病合并肺炎支原体感染组（KD-MP组）206例。

1.2方法：

1.2.1 治疗方法  所有KD患儿均在病程5～10 d给予人血丙种球蛋白（IVIg）治疗，1 g/(kg•d），共2 d，同时给予阿司匹林口服，起始剂量为50 mg/(kg•d），3次/d，热退后3 d逐渐减量，2 周左右减至3～5 mg/ (kg•d），维持6～8 周，若有冠状动脉病变，则延长用药时间至冠脉恢复正常。合并支原体感染加用阿奇霉素口服抗支原体治疗。

1.2.2 观察指标  记录患儿临床资料，包括性别、年龄、实验室检查（在KD急性期，静脉丙球或激素使用前，入院48小时内所记录的血细胞学检测项目资料、血生化、心脏彩超等，并对相关观察指标进行分析。

1.2.3 仪器与试剂  SysmexXN-3000全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）、Ci16200血液自动生化分析仪（雅培公司）、EPIQ7C心脏彩色多普勒超声仪（飞利浦公司）、西班牙格拉纳VIRCELL,S.L公司试剂盒、日本富士公司试剂盒。

1.2.4 实验室及影像学检查  三组患者均于入院48小时内采集空腹静脉血，约0.5mL用于血细胞学检测。取2ml于37℃温箱静置30分钟，1500 x g离心10分钟，取出上清液（血清），存放于试管，用做血生化检测和支原体血清免疫学检测。于病程10天左右行心脏彩超检查，检测指标包括左心室舒张末期直径、左心室舒张末期容积、射血分数、冠状动脉病变部位（左，右，左右都有）、冠状动脉直径及发现冠状动脉异常时间。

1.2.5统计分析  计数资料使用％（n）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料先用Kolmogorov-Smirnov验证其正态分布情况，对非正态分布的计量资料使用中位数（四分位间距Q25，Q75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Bonferroni检验；对正态分布的计量资料使用均值和标准差（SD）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。所有统计分析用SPSS（版本22.0）完成。双尾

P值<0.05认为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1一般资料及流行病学特征

本研究KD-MP的占比达到总KD病例的49.28%（206/418）。KD-MP的发病年龄中位数12个月。三组男性患儿比例均偏高。KD-MP发病率春夏季的数据稍高，但统计学比较未见显著差异。KD-MP与KD患者临床症状和体征比较接近。见表1

表1 川崎病合并肺炎支原体感染一般资料及流行病学特征

注释：KD组：单纯川崎病组；KD-P组：川崎病合并(非支原体)肺炎；KD-MP组：川崎病合并肺炎支原体感染组； IVIG：静脉注射免疫球蛋白疗法；٭：同组不同季节比较P ˂ 0.01。

2.2 血细胞学检测

在血细胞检测项目中，仅红细胞分布宽度KD-MP组显著低于KD-P组，（P<0.05）；最低血细胞比容上KD-MP组高于KD-P组（P ˂ 0.05），但在这两个指标上KD-MP组与KD组之间没有统计学差异。其余所有指标在三组之间没有统计学差异。三组白细胞计数和血小板计数均高于正常范围。三组嗜中性粒细胞细胞计数均高于正常范围，淋巴细胞、最低、最高红细胞比容均大大低于正常范围。见表2

表2川崎病合并肺炎支原体感染血细胞学检测

注释：KD组：单纯川崎病组；KD-P：川崎病合并（非支原体感染）肺炎； KD-MP组：川崎病合并肺炎支原体感染组；WBC：白细胞计数；N/L：中性粒细胞细胞数/淋巴细胞数；Hb：血红蛋白

2.3血生化分析

KD-MP组血清总胆固醇、LDL均显著高于KD组和KD-P组（P˂ 0.05），三组有统计学差异，KD-MP组血钾、血钙浓度低于KD组（P˂ 0.05），但与KD-P组无差异。血清GGT三组之间差异显著，表现为KD、KD-MP和KD-P组逐步增高的趋势。其他指标KD-MP组与其他两组之间没有表现出差异。所有组的血沉、CRP均高于正常范围，血清前白蛋白、血清CK均低于正常范围，三组血钠、血钙略低于正常范围，其他指标都在正常范围。见表3

表3血生化分析

注释：KD组：单纯川崎病组；KD-P：川崎病合并（非支原体感染）肺炎； KD-MP组：川崎病合并肺炎支原体感染组；TBIL：总胆红素；CRP：C反应蛋白

2.4心脏彩色超声心动图特征

我们对发生率比较高的冠状动脉扩张、三尖瓣返流、卵圆孔未闭、心包积液及未见明显异常进行了统计分析比较。冠状动脉扩张检出率在三组之间存在显著差异（P<0.001），KD-MP低与其他两组。KD-MP卵圆孔未闭诊断率也明显低于另外两组（P<0.05）。其他心动图指标发生率在三组之间未见明显差异。

表4心脏彩色超声心动图

注释：KD组：单纯川崎病组；KD-P组：川崎病合并(非支原体)肺炎；KD-MP组：川崎病合并肺炎支原体感染组。

3.讨论

 川 崎 病 即 为 黏 膜 皮 肤 淋 巴 结 综 合 征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），主要表现为高热、多形性皮疹、结膜充血、口唇皲裂、杨梅舌、淋巴结肿大、手足硬肿等，目前已经成为儿童获得性心脏病居于首位的病因，其发病机制仍不明确，大部分学者认为与感染和免疫因素相关，目前虽无明确的微生物与川崎病发病存在显著联系 ，但MP 已从很多 KD 患儿中被检测出[4]。在本研究统计中的KD-MP患者的性别男女比为1.29:1（男性56.31%），在三组的性别分布比较中，KD-P组男性占比最高，达3.29:1（男性76.67%）。

另外，本研究发现KD-MP和非肺炎支原体感染KD患儿ALT、CKMB间亦无显著差异，这与李等报道不同，提示我们需要在不同的研究地、不同的研究对大量患者进行进一步观察。有报道称KD在急性期高密度脂蛋白下降，低密度脂蛋白升高[5,6]。本研究数据显示KD-MP患者血清总胆固醇、LDL显著高于KD和KD-P组患者，提示川崎病合并肺炎支原体感染与脂质代谢存在密切关联，更详细的研究及他人的数据都有待进一步挖掘。再者，本研究发现CRP在三组都有明显升高，前白蛋白均有明显地下降，而且二者KD-MP与KD组均存在显著差异，证明MP感染会进一步加剧机体的炎症反应，

与王晓华[7]报道一致。另外，有学者发现KD-MP患者中冠状动脉受损占比明显升高[8]，而我们的研究进一步发现KD-MP患者的左侧冠状动脉扩张占比及扩张的幅度都明显高于KD患者。考虑肺炎支原体可能通过引发肿瘤坏死因子α、白细胞介素和γ-干扰素等促炎性细胞因子的过度表达，导致内皮细胞损伤、功能障碍，使血管平滑肌增生、移行，细胞外基质增加和血管收缩，引发一系列血管炎症反应。炎症反应进一步放大，基质金属蛋白酶表达上调，造成血管基底膜、内弹力膜破坏，中膜变薄，细胞凋亡和迁移，血管结构重建，导致冠脉扩张，甚至形成动脉瘤。

综上所述，肺炎支原体感染更易引起KD患者左冠脉的扩张且导致冠脉损伤程度更大。KD-MP患者的血清总胆固醇及血清低密度脂蛋白水平增高，可能是支原体感染的特异征象，值得进一步研究观察。

参考文献

[1] Wang JN, Wang SM, Liu CC, Wu JM. Mycoplasma pneumoniae infection associated with Kawasaki disease. Acta Paediatr, 2001,90(5):594-595.

[2] Lee MN, Cha JH, Ahn HM, Yoo JH, Kim HS, Sohn S, Hong YM. Mycoplasma pneumoniae infection in patients with Kawasaki disease. Korean J Pediatr, 2011,54(3):123-127.

[3]McCrindle BW，Rowley AH，Newburger JW，et al. Diagnosis， treatment，and long- term management of Kawasaki disease：a scientific statement for health professionals from the American Heart Association［J］. Circulation，2017，135（17）：e927-e999.

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[6]Zhang PP, Li YT, Li XF, et al. Clinical research on serum lipid changes in children with Kawasaki disease and its relationship with coronary artery lesions[J]. Clin Exp Rheumatol, 2015,33(2 Suppl 89):S-181.

[7]王晓华, 赵建美. 肺炎支原体感染对川崎病患儿的影响[J]. 中国现代医学杂志, 2018,28(12):69-73.

[8]蓝莹, 陈洋, 熊越华, 等. 川崎病患儿肺炎支原体感染的临床特征分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2017,27(14):3311-4.