一例房颤、消化道出血患者合并ACS的抗栓治疗方案分析

一例房颤、消化道出血患者合并ACS的抗栓治疗方案分析

詹蓉

福建三明尤溪县总医院        福建三明市 365100  

抗凝是血栓风险高危房颤患者的重要治疗手段之一，常见的不良反应为出血，其中以消化道出血最为常见，严重消化道出血甚至可诱发急性心肌梗死，此时平衡患者的缺血与出血风险，提供个体化的抗栓治疗至关重要。本文就一例房颤患者使用华法林后出现消化道出血并诱发急性冠脉综合征（ACS）的抗栓治疗方案进行分析，期望能从中获益，为今后临床药师开展相关药学服务提供参考依据。

1 病例摘要

1.1基本信息

患者男，83岁，以“反复黑便3天，胸闷不适1天”为主诉入院。入院前3天多次排黑便伴头晕、乏力，1天前出现呕鲜红色血液，约50ml，出现胸闷不适，就诊我院，入院查体：T：36.4℃，P：78次／分，R：21次／分，BP：70/35mmHg。贫血面容，心率78次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期隆隆样杂音。测INR 3.45，肌钙蛋白0.11 microg/L，血红蛋白 58g/L，心电图：窦性心律，多导联ST-T改变，左室高电压。既往史：肥厚型心肌病；高血压病史20余年；糖尿病史7年，未治疗；冠心病5年；阵发性房颤2年；近期服用华法林，未监测INR；无吸烟、饮酒史。入院诊断：急性冠脉综合征、消化道出血、失血性休克、重度贫血、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病。

1.2 治疗过程

患者入院后予禁食、停用口服药物、维生素K1 5mg静脉注射、奥美拉唑静滴控制消化道出血及补液、输血等治疗，入院第3日患者头晕、乏力症状改善，胸闷痛加重，测cTnI 8.36ng/mL，肌酐 117umol/l，血红蛋白 84g/L，INR 1.47。考虑消化道出血暂不予抗栓治疗，予加用美托洛尔抗心肌缺血、阿托伐他汀调脂稳斑，继续予奥美拉唑控制消化道出血等治疗。入院第8日复查大便隐血（+），经持续观察患者无活动性消化道出血征象，肌钙蛋白I定量较前有所下降（cTnI 2.68ng/ml）,仍有胸闷不适，临床药师建议给予氯吡格雷抗血小板治疗，改用泮托拉唑制酸保胃，临床采纳，第9日加用氯吡格雷75mg qd po抗血小板治疗。患者胸闷减轻，血红蛋白稳定在80-85g/L，持续七天无再发出血，建议可加用达比加群110mg bid抗凝，临床采纳。入院第23天患者无胸闷痛不适，无排黑便，粪常规隐血（-），肌钙蛋白I定量恢复正常，予办理出院。

2 讨论

2.1 消化道出血原因分析及处理策略

消化道出血是华法林常见的不良反应，老年患者基础疾病多，肝肾功能等下降，对抗凝药物的敏感性增加；脑心通胶囊，内含多种活血化瘀的中药材如丹参、当归等，可增强华法林的抗凝作用[1]。患者冠心病合并房颤，近期服用华法林、脑心通，出现消化道出血时INR明显高于治疗范围，同时患者存在多种出血高危因素如高龄、贫血、糖尿病等，其消化道出血很可能与服用华法林有关。患者消化道出血后出现失血性休克，出血严重，根据《2021年口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》[2]，对于抗栓药物导致的消化道出血，当存在血流动力学异常时，停用所有抗栓药物，抗凝药物导致威胁生命的出血时应给予拮抗剂，并予支持治疗和容量复苏等。该患者入院后予停用华法林、脑心通，使用维生素K1注射液5mg静脉注射转归抗凝作用，辅以保胃制酸、输注悬浮红细胞4U补充血红蛋白等治疗3天后，血压维持在116-142/61-72mmHg，Hb稳定在80-85g/L、BUN持续下降,肠鸣音3-4次，根据《2016年急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》[3]，可考虑患者的消化道出血得到控制。

2.2 抗栓治疗的时机

该患者入院后诊断ACS、阵发性房颤，ACS需要双联抗血小板治疗以减少心血管不良事件发生率，阵发性房颤合并肥厚型心肌病，应长期口服抗凝治疗。消化道出血停止后尽快重启抗栓治疗可改善预后,应根据患者的消化道和心血管风险，制定个体化抗栓治疗和胃肠道保护方案，逐步恢复抗栓治疗[2]。一般出血控制3-5 d后恢复氯吡格雷，5-7 d后恢复阿司匹林[4]。口服抗凝药物的恢复，需密切监测再出血风险并采取个体化策略，经医生与患者充分沟通重启抗凝药物的获益和风险后确定治疗方案，建议消化道出血停止后7d优先选用 DOACs[2]。患者HAS-BLED出血评分为3分，出血风险高，根据《2018年急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》[5]，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3-12个月，其后予OAC单药长期治疗。一项系统性回顾研究中[6]，老年房颤患者应用阿司匹林/氯吡格雷治疗后，除颅内出血外，任何严重程度出血的发生率均较口服抗凝药低。因此临床药师建议出血后3-7d恢复抗血小板药物，并在服药过程中监测出血风险及消化道不良反应，若无再发出血可于抗血小板药物使用7d后考虑重启抗凝治疗。

2.3 抗栓药物的选择

抗血小板药物方面，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低，普拉格雷、替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷[7]。抗凝药物方面，直接口服抗凝药物大出血及致死性出血风险低于华法林，而预防血栓栓塞不劣于或优于华法林[8]。NOAC还具有受食物和其他药物的影响小,应用过程中勿需常规监测凝血功能的特点。该患者使用华法林的依从性差，未定期监测INR，因此建议患者选用NOAC。而目前国内NOAC仅达比加群有特异性拮抗剂，结合该患者用药依从性、抗凝逆转剂、患者及家属意愿，建议改予达比加群。联合抗栓增加出血风险，对ACS合并心房颤动患者可使用减低剂量的给药方案，临床药师建议采用氯吡格雷75mg qd+达比加群110mg bid抗栓治疗，临床采纳。

2.4 药学监护

     该患者监护的重点时既要防止血栓事件，又要降低患者消化道出血风险，在住院期间应监测患者的血压、心率、cTnI及心电图变化情况，以及粪便颜色、血红蛋白等出血指标。同时，临床药师与患者沟通，消除患者紧张情绪，告知患者如何监测大便颜色和性状；如在院外口服药物时，要定期评估凝血指标，如有皮肤瘀斑、血便等非正常出血，及时复诊。

3 小结与体会

通过本例患者的治疗，临床药师体会到，对于抗栓治疗的核心是权衡缺血和出血风险，需要综合判断患者可能的获益和风险，掌握各种抗栓治疗方案的疗效和安全性，并在此基础上优化药物治疗方案，做好药学监护和用药宣教，多角度开展药学服务，使临床获益最大化。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识 [J].中华内科杂志, 2013, 52(1) :76-82.

[2]中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会 . 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版 ), 2021, 4:e1000081 (2021-08-09). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/ columncon/article_id/249. DOI:10.3760/cma. j.cn116031.2021.1000081.

[3]韩雅玲，张澎田，聂绍平，等 . 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志，2016，55（10）：813-824.

[4]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志 ，2018,46(4):255-266.

[5]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 ,中华医学会心血管病学分 ,会冠心病与动脉粥样硬化学组 ,中华心血管病杂志编辑委员会.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识 [J].中华心血管病杂志 , 2019, 47(6):430-442.

[6]Melkonian M, Jarzebowski W, Pautas E, Siguret V, Belmin J, Lafuente-Lafuente C. Bleeding risk of antiplatelet drugs compared with oral anticoagulants in older patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017 Jul;15(7):1500-1510. doi: 10.1111/jth.13697.

[7] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识 [J].中华心血管病杂志 ,2020, 48(7): 552-564. DOI: 10.3760/cma. j. cn112148-20200328-00257.

[8] Ruff CT,Giugliano RP,Braunwald E,et al．Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation : a meta-analysis of randomised trials[J]．Lancet,2014,383(9921):955.