家庭医生签约服务，为百姓健康保驾护航

家庭医生签约服务，为百姓健康保驾护航

宋静雯

上海市黄浦区豫园街道社区卫生服务中心  上海  200010

【摘要】随着我国经济社会发展速度不断加快，人们的生活习惯、饮食习惯也随之变化，国民不健康行为习惯也相应增加，多种慢性病的发病率呈现逐年上升趋势，常见慢性病包括高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、慢阻肺等，因病因复杂，且病情迁延不愈，严重降低患者的生活质量，同时对患者家庭与社会造成一定负担。有研究表明对社区多病共存患者进行全科医疗照顾的家庭医生签约服务，可明显改善并提高患者的生活质量。文章就家庭医生签约服务，为百姓健康保驾护航做一科普文章报道如下:

【关键词】家庭医生；慢性病；健康；生活质量

我国卫计委、医改办等七部门于2016年开始联合制定了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[1]，意见提出到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，慢性病重点人群签约服务达到60%以上，希望到2020年力争覆盖全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现全覆盖家庭医生服务制度的目标[2]。家庭医生签约服务是社区卫生服务机构对各类人群开展健康管理的途径与管理方法，体现了居民对家庭医生的信任和对疾病转归的美好愿望；一般分为2条途径，包括常规签约模式和人群管理；互联网+医疗服务模式[3]。家庭医生团队小组成员包括全科医生、社区护士、护士助理、防保医师、专科医师；主要负责为慢性病、多病共存的患者提供全科一站式服务，发挥协同作用[4]。文章就家庭医生签约服务，为百姓健康保驾护航做一科普文章报道如下:

一、全科团队服务模式下的家庭医生式服务试点工作

全科团队服务模式下的家庭医生式服务试点工作可促进并完善基层医疗卫生服务转变为团队、契约、主动服务模式，并逐步建立并完善全科医生制度，以进一步推荐全社会基层医疗卫生体制改革，逐步形成并建立起基层首诊、全科团队服务、分级诊疗、双向转诊的就医秩序与服务模式，进一步强化基层医疗卫生机构服务水平，实现与国民建立稳固且长期的签约式服务关系[5]。新型城乡基层医疗保健服务模式提出“主体是家庭医生团队，依托于镇卫生院，服务对象以家庭为主，主要工作内容是以健康管理服务”，服务特色是契约服务。家庭医生式服务模式不单单是一项业务工作，它涉及和涵盖多个层面，包括基层卫生服务体系主要职能，体现在基本医疗服务、基本公共卫生服务，如果将家庭医生服务模式视作为一条通往工作目标的道路，那么基层卫生机构扮演的角色就是在道路上奔跑的汽车，所有的车都必须沿着道路前进才不会偏离方向。

二、家庭医生签约服务下的管理模式

家庭医生签约服务是经家庭医生团队与社区居民/家庭签订协议，为居民提供个性化、连续性的医疗保健服务，签约服务强调签约双方共同参与并履行健康管理责任，双方共同激励并督促前行，同步个人与环境支持，以达到有效维护健康的管理目标[6]。以某社区为例，家庭医生签约服务是纳入患者与整个家庭成员作为服务对象，在签约服务管理中，全科医生团队队长是指导者，社区护士作为实施者，全面细致的评估了签约对象的健康状况、家庭功能、家庭内资源等，制定可实现、系统性、连续性、个性化的健康管理计划，并付诸实践。家庭医生团队为患者建立足够的健康信念，详细指导，持续与家庭成员保持沟通交流，提高支持配合，家庭是生活方式干预的基础，家庭成员严格遵循慢性病饮食原则，督促按时服药，按时用药，自我监控，做好记录，并不断鼓励，是医护人员、患者、家属三方面力量共同努力的结果[7]。

多病共存是指>2种的躯体或精神疾病共存于同一个体，这些疾病互相影响，也可能互不相关，不同慢性病共同发生后机体存在诸多健康问题，各健康问题之间可互相影响，互为因果，患者治疗目标需要逐个解决健康问题，也需要排列出先后顺序，首先要改善症状，合理安排解决生理与心理健康问题的顺序[8]。多病共存患者需要全方位的健康管理服务，如何在生物-心理-社会医学模式下满足其日益增多的个性化健康需求，开展家庭医生签约服务可为多病共存患者提供长期系统的健康管理，发挥最大效益的健康照护，并可以减少消耗医疗资源。

三、小结

管理慢性病的时间漫长，多病共存于一身的情况下对家庭医生签约服务工作提出一定要求，要求签约团队成员需具备全面的专业知识，坚定为人民服务的信念，开展各种健康管理措施，帮助签约对象不断克服健康问题，最终达到改善居民身心健康，提高生活质量的管理目标。

参考文献

[1] 张翠萍,郭健美,岳林琳,等. 我国家庭医生签约服务研究现状及建议[J]. 中国初级卫生保健,2022,36(4):30-33.

[2] 柳松艺,孟文奇,彭海波,等. 签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价及其影响因素研究[J]. 中国全科医学,2022,25(34):4312-4317.

[3] 沈琦,刘帅,顾卫英,等. "1+1+1"家庭医生签约服务模式对高血压和糖尿病随访人群生命质量的影响[J]. 上海医药,2022,43(14):41-44,62.

[4] 尹朝霞,罗友连,谈思雯,等. 个性化家庭医生签约服务对动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群危险因素的干预效果研究[J]. 中华全科医师杂志,2022,21(7):642-648.

[5] 刘彤,高雨菲,李慧,等. 需方视角下基层家庭医生签约服务现状及对策[J]. 南京医科大学学报（社会科学版）,2022,22(4):395-400.

[6] 许晓敏,陈烨君,胡莹,等. 基于医共体下"3+X"家庭医生签约服务新模式的探索与实践[J]. 浙江临床医学,2022,24(8):1236-1238.

[7] 李智贤,李洁,李杰,等. 山东农村慢性病患者家庭医生服务签约现状及影响因素[J]. 中国卫生资源,2022,25(1):96-100.

[8] 贺梦妍,任建萍,任理仙,等. 杭州市签约居民家庭医生中医药服务利用情况及满意度调查[J]. 医学与社会,2022,35(2):70-74.