CAR-T细胞治疗儿童复发性B系急性淋巴细胞白血病所致细胞因子释放综合征临床分析

CAR-T细胞治疗儿童复发性B系急性淋巴细胞白血病所致细胞因子释放综合征临床分析

马丽雅

深圳市先康达生命科学有限公司  广东深圳  518000

【摘要】目的：观察并分析对复发性B系ALL（急性淋巴细胞白血病）所致细胞因子释放综合征（CRS）儿童应用CAR-T（嵌合抗原受体基因修饰T细胞）细胞治疗的临床价值与实际效果。方法：对我院收治的行CAR-T细胞治疗复发性B-ALL患儿进行回顾性分析，患儿在我院治疗时间为2020.08~2021.08，样本数量为30，对患儿行CAR-T治疗后的临床效果及相关指标进行分析。结果：30例样本中CRS≤3级、＞3级分别有17例、13例，无CRS1级与2级样本，严重CRS18例（60.00%）。30例样本中发生神经系统并发症26例（86.66%）、凝血功能障碍10例（33.33%）、肾损伤3例（10.00%）、肝功能障碍16例（53.33%）、心血管功能障碍23例（76.66%）以及呼吸衰竭11例（36.66%）。30例样本均使用托珠单抗及广谱抗生素进行治疗，CVVHDF模式血液净化治疗10例、鞘注地塞米松6例、静脉滴注地塞米松或等量甲泼尼龙15例；5例样本死亡，23例样本有明显好转。结论：在儿童复发性B系急性淋巴细胞白血病患儿CAR-T细胞治疗中，CRS是常见的治疗后毒性反应，会对患儿的多个器官功能造成不同程度的障碍，且患儿的IFN-γ与IL-6血清细胞因子水平越高，其CRS越严重；目前临床可通过激素、血液净化以及托珠单抗进行针对治疗。

【关键词】血液净化；复发性B系淋巴细胞白血病；CAR-T；细胞因子释放综合征

CRS－细胞因子释放综合征是CAR-T细胞治疗（嵌合抗原受体T细胞治疗）过程中最为常见的并发症[1-2]；该种并发症具有致死性特点，对CRS-T治疗成败具有重要影响[3]。ALL是一种常发于儿童群体的肿瘤性疾病，临床数据显示20%左右的ALL患儿会出现复发现象，且该类患儿复发后治疗效果较差，长期生存率会有所降低[4-6]。临床研究发现CAR-T细胞治疗对于难治性/复发性ALL患儿的长期生存情况具有一定的改善作用，但在该种治疗过程中易出现CRS、CRES、HLH等毒性反应，对患儿的治疗以及生命安全十分不利[7-8]。本院对我院收治的30例B-ALL患儿行CAR-T细胞输注治疗期间的相关数据进行回顾性分析，具体内容如下：

1 资料与方法

1.1.1 一般资料

此次研究数量为30，研究时间为2020.08~2021.08，对我院收治的行CAR-T细胞治疗复发性B-ALL患儿进行回顾性分析，所有样本在CTI前均使用60mg/（m2·d）*2d氟达拉滨、500mg/（m2·d）*2d环磷酰胺进行预处理，且均输注了CD 19 CAR-T细胞，CTI给药剂量按照每kg（3~15）*10。30例患儿临床资料：①男20例、女10例；患儿年龄最大值为160个月，最小值为50个月，年龄平均值为（105.47±20.44）月；病程最长51个月，最短3个月，病程平均值为（27.24±8.15）月。②患儿移植后复发与化疗后复发分别有5例（16.66%）、25例（83.33%）；骨髓浸润、累及中枢神经系统、睾丸浸润以及髓外浸润分别有20例（66.66%）、4例（13.33%）、4例（13.33%）、8例（26.66%）。③所有研究样本在CTI后72h均出现了不同程度的高热（40~42℃）；样本从CTI转入PICU的最短用时为2天，最长为6天，平均值为（4.12±0.48）d；样本PRISMII评分（小儿死亡危险评分）最大值为20分，最小值为6分，平均值为（13.48±2.44）分。

1.1.2 研究样本纳入标准

①患儿家属已了解此次研究且签署了研究同意书；②患儿经我院确诊为复发性/难治性B系急性淋巴细胞白血病且在我院接受CAR-T治疗；③患儿CAR-T细胞治疗后均出现了CRS现象且入住PICY时长在48h以上；④患儿临床资料完整且年龄在6个月以上。

1.1.3 研究样本排除标准

①患儿合并重要器官严重病变或存在传染性疾病；②患儿存在精神障碍或家属依从性较差；③患儿研究中途因各种因素退出。

1.1.4 此次研究诊断标准

（1）复发性/难治性B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）诊断标准：①Ph（+）或络氨酸激酶抑制剂治疗失败或存在不耐受现象者；②因各种因素无法接受HSCT（同种异体造血干细胞移植）、诱导化疗不缓解既往次数在2次及以上或经诱导缓解后微小病灶仍显示为阳性者；③经HSCT后髓外复发或骨髓中残留阳性微小病灶者。

（2）PRISMIII评分（第3代小儿死亡危险评分）：评估时间为患儿进入PICU的第1个12h和24h；评估内容包括血小板计数、白细胞计数、尿素氮、肌酐、碳酸氢盐、pH值、血糖、血钾、凝血酶原时间/凝血活酶时间、瞳孔反应、Glasgow昏迷评分、PaCO2、PaO2、体温、心率、收缩压，共17个生理参数。

（3）此次研究器官功能障碍的相关诊断标准：①INR≥2位凝血功能障碍；②总胆红素≥4mg/dL或丙氨酸氨基转移酶上高至2倍以上为肝功能障碍③需要使用激素或血管活性药物维持血流动力学为休克；④需要有创或无创呼吸支持且PaO2/FiO2低于300位呼吸衰竭。

（4）CRS分级标准：1级为头痛、发热、疲劳等轻微且无危及生命症状；2级为2级器官毒性或需氧量＜40%（或仅需补液低血压症状）；3级为3级器官毒性、需氧量超过40%、4级转氨酶升高、需要多种升压药或加大剂量干预低血压症状；4级为不包括转氨酶升高的4级器官毒性或需要机械通气的危及生命症状；5级症状为死亡。

1.2方法

CD 19CAR-T细胞制备方法：①分离患儿40ml外周血样本，PBMC（外周血单核细胞）获得后进行培养；②在培养期间通过加入CD28/CD3抗体欧联磁珠对PBMC进行刺激；③1d及2d后再次加入CD19CAR病毒进行感染，使T细胞表达CAR（嵌合抗原受体），并扩增至第6或第7天，进而获得临床治疗所需CAR-T细胞数量。

1.3临床指标

对30例样本器官衰竭及PRISMIII评分与CRS级别的关系进行分析，CTI后次日对所有样本进行每日血清细胞因子（IL-17A、IFN-α、IL-10、IL-6、IL-4、IL-2）、C反应蛋白（CRP）、血常规进行监测，并对凝血常规、血清铁蛋白进行隔天监测。

1.4统计学分析

由统计学软件SPSS25.0对本次复发性B-ALL所致CRS儿童应用CAR-T细胞治疗的临床数据进行检验，定量资料形式为（±s），使用t进行结果检验；组间频数比较用（n，%）表示，并使用x2检验，组间有差异为P＜0.05。

2 结果

2.1 分析30例样本器官衰竭及PRISMIII评分与CRS级别的关系

30例样本中CRS≤3级、＞3级分别有17例、13例，无CRS1级与2级样本，严重CRS18例（60.00%）；CRS3级以上样本易发生凝血功能障碍、肾损伤、休克以及呼吸衰竭。30例样本中发生神经系统并发症26例（86.66%）、凝血功能障碍10例（33.33%）、肾损伤3例（10.00%）、肝功能障碍16例（53.33%）、心血管功能障碍23例（76.66%）以及呼吸衰竭11例（36.66%）；其中肺出血伴难以纠正的氧合障碍2例，2例右侧肢体偏瘫且持续时间为7~10天左右；11例呼吸衰竭患儿伴有低氧血症，症状为呼吸困难、气促，均应用有创机械通气；死亡患儿5例，均出现了严重的难治性麻痹休克，经临床血管活性药物联合治疗后效果不理想而死亡，详细数据见表1。

表1 样本器官衰竭及PRISMIII评分与CRS级别的关系分析[例（％）/(±s)]

2.2 分析30例样本CRS实验室检查情况以及治疗和转归情况

（1）样本CTI后的血清细胞因子浓度变化情况分析：IFN-γ与IL-6存在明显上升现象，其他血清细胞因子无变化，见表2。30例样本的血清铁蛋白均有明显升高（峰值范围为431.25~16500ng/mL,中位数为4372.25±125.42ng/mL）；其中24例样本CRP升高（峰值范围为21~184mg/L，中位数为43.25±8.55mg/L）；21例样本纤维蛋白原降低至1.5g/L以下，最低范围值在0.2~1.3g/L，中位数在（0.67±0.31）g/L。

表2 在CTI后样本IFN-γ与IL-6浓度变化情况分析（±s，pg/ml)

（2）30例样本均使用托珠单抗及广谱抗生素进行治疗，CVVHDF模式（连续静脉－静脉血液透析滤过）血液净化治疗10例、鞘注地塞米松6例、静脉滴注地塞米松或等量甲泼尼龙15例。5例样本死亡时间在CTI后4~8天，中位数为7天；23例样本有明显好转。

3讨论

目前临床逐渐应用新型免疫疗法-CAR-T治疗血液系统性肿瘤疾病，该种细胞疗法是通过输注CD19 CAR-T细胞，靶向识别CD19+或正常B细胞，进而发挥细胞毒副作用

[9-10]；临床CAR-T细胞治疗数据显示该疗法对B-ALL、B细胞淋巴瘤等多种血液性恶性肿瘤具有良好的治疗效果，但D19 CAR-T细胞输注后，炎症性细胞因子对肿瘤细胞杀伤的用时也对患儿机体造成了不同程度的毒性反应[11]。在CTI后1~4天会发生CRS，严重CRS的发生率在1%~46%，非严重性CRS症状为肌痛、高热、低血压等。

本次研究中30例样本中CRS≤3级、＞3级分别有17例、13例，无CRS1级与2级样本，严重CRS18例（60.00%）；CRS3级以上样本易发生凝血功能障碍、肾损伤、休克以及呼吸衰竭；数据表明CRS可能会累积多个器官，部分机体严重时会出现休克、死亡等不良现象。机体免疫反应引起的细胞因子风暴是严重CRS的本质，有研究表明多项血清细胞因子在CAR-T治疗期间会出现升高现象，本次研究数据中IFN-γ及IL-6水平明显升高，其他细胞因子升高不明显[12]。临床认为CRS的毒性是可逆的，机体死亡现象的发生率一般较低，大部分机体可以在数周内有明显缓解；临床可通过托珠单抗、糖皮质激素以及血液净化等方式治疗CRS,其中首选IL-6R拮抗剂的托珠单抗，其可以消除或减轻CRS毒性作用；糖皮质激素虽然能够快速逆转CRS症状，但是该种激素会对CAR-T细胞的活性与增殖产生一定的抑制作用。本次研究中对IL-6升高极大以及激素治疗效果较差的患儿给予了血液净化治疗，10例血液净化患儿中5例存活，5例在连续性血液净化24h后IL-6浓度仍然在上升，最终多个脏器衰竭而致死。

综上所述，在儿童复发性B系急性淋巴细胞白血病患儿CAR-T细胞治疗中，CRS是常见的治疗后毒性反应，会对患儿的多个器官功能造成不同程度的障碍，且患儿的IFN-γ与IL-6血清细胞因子水平越高，其CRS越严重；目前临床可通过激素、血液净化以及托珠单抗进行针对治疗。

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