关于加纳利空难对核电安全发展的几点启示

 关于加纳利空难对核电安全发展的几点启示

陈凌飞

福建福清核电有限公司，福建福清，350318

摘要：核电厂和民航飞机具有许多共性之处，例如都是复杂的工业系统、运行维护人员在安全生产活动中发挥重要屏障作用、事故概率小但一旦发生可能造成巨大人身伤亡和经济损失、一旦发生事故对全世界公众的冲击巨大等。本文从加纳利空难的几点主要原因入手，分析了对核电的五点启示。随着“双碳”目标的确立，国家提出“积极安全有序发展核电”的口号，其中安全是基础，必须加强核安全文化建设，发展中保安全，安全中促发展，切实做到发展与安全并重，推动核电更好更快发展。

关键字：加纳利；空难；核电；人因

0. 引言

统计数据表明，国内外各类重大伤亡事故中，超过60%都与人因失误有关，尤其是在核电厂和航空航天等领域[1]。核电厂和民航飞机具有许多共性之处，例如都是复杂的工业系统、运行维护人员在安全生产活动中发挥重要屏障作用、事故概率小但一旦发生可能造成巨大人身伤亡和经济损失、一旦发生事故对全世界公众的冲击巨大等等[2]，因此二者常被放在一起来对比和研究。本文通过一起典型的民航空难，结合核电厂的特点，探讨对核电安全发展的启示。

1. 加纳利空难简介

加纳利空难，又称特内里费空难，是发生在1977年的一起飞机跑道相撞事故，位列十大空难之首[3]。1977年3月27日傍晚，因故原定降落该机场的大量飞机，包括一架荷航747班机和一架泛美747班机被航管当局临时安排到附近特内里费岛的小型机场备降。待加纳利首府机场恢复运行，备降到特内里费机场的飞机需要再次起飞前往。由于种种原因，荷航班机机长未得到塔台明确起飞指令和两次忽略副驾驶提醒的情况下违规滑行准备起飞，而泛美班机机长因为大雾和对机场不熟悉等原因，未从规定通道离开跑道，导致荷航班机在跑道起飞冲刺时，泛美班机仍在跑道上，最终导致荷航班机与泛美班机在跑道相撞，酿成了航空史上的惨剧[4]。

事故后调查报告分析了此次空难的原因，有人认为这起事故是一连串“巧合”造成的，这些巧合单个出现可能是无害或不会造成这么大的灾难，但叠加在一起就是致命的[5]。正如核电厂发生事件或事故要开展根本原因分析一样，我们不能仅仅把这些原因归于偶然或巧合，更应该探寻其背后的诱因，特别是组织管理因素，只有“读懂”事故前的“密码”，才能避免屏障层层被突破，将事故扼杀在摇篮中[6]。

2. 加纳利空难的原因分析

根据事件发生机理图[7]，由于潜在的组织缺陷未能被及时识别和消除，导致存在容易诱发人因失误的失误先兆和不完善的防止事故发生的屏障，这样就使得工作人员成为最后一道屏障，当一个触发事件的行为发生后，将可能导致事故发生。造成加纳利空难的原因很多，但如下几个方面值得核电行业引起关注。

（1）无论机长还是塔台管制员在知识技能方面均存在明显弱项。两位机长对备降机场均不熟悉，尤其特内里费机场塔台管制人员未接受指挥大型飞机起降的培训，未接受大雾情况下指挥起降的培训，未接受过大量飞机备降时应急情况处置的培训，这些都直接导致塔台管制人员没有能力应对当时的复杂局面。

（2）对低级别员工或基层员工的意见不重视。荷兰班机机长对副驾驶的两次提醒选择了忽略，泛美航空机长对机组人员关于第三通道的讨论未引起塔台管制员的关注，塔台对荷航班机几次提到起飞相关术语未引起警惕和及时制止。

（3）安全第一和保守决策的理念在经营等方面压力下未能得到始终遵守。为了“抢回”时间，荷兰班机机长在未得到明确起飞指令情况下滑行，以及违规加油，导致错过了重新起飞时机，也导致发现险情后无法快速拉升起飞避免相撞，并导致飞机相撞后事故后果变大了。

（4）思维定势是人的本性，但各方未意识到也未采取有效举措。荷兰班机机长之前一直担任新机员的训练官，“潜意识”中他以为自己仍在把控飞机和机场的状态。泛美班机机长“潜意识”中认为其他飞机应该知道他们还在跑道上。塔台管制员“潜意识”认为各飞机应该在自己的掌控之下。思维定势下容易产生别人应该知道或别人应该行的“错觉”，往往酿成大祸。

（5）事故发生前未能及时发现并纠正“背后的因素”，即组织因素。例如机长权威不可挑战的等级观念和不合理的准时率考核、特内里费机场各方面条件不适合作为大型飞机的备降机场等，如果这些因素未提前识别并采取措施，则空难难以避免的。

3. 加纳利空难对核电安全发展的启示

通过分析不难发现加纳利空难的发生不仅是一系列“巧合”叠加的结果，更是多项诱发因素未能及时识别纠正的结果，尤其是其背后的组织因素，值得核电行业深思。自核电诞生以来，先后发生了美国三里岛核事故、前苏联切尔诺贝利核事故和日本福岛核事故等3起典型核事故，对核电行业的发展和公众对核电的信心都产生了巨大的影响。前事不忘后事之师，针对核电行业的特点，结合加纳利空难的失误先兆分析，有许多值得警惕的教训，尤其是对核电高层管理者。

3.1 消除员工知识与技能盲区

员工技能是否足够，是否存在知识盲区？从加纳利空难的失误先兆分析可以发现，特内里费机场塔台管制人员对于指挥大量飞机和大型飞机存在知识和技能“盲区”，对于大雾情况下如何安全调度也存在弱项，在空难发生前是否接受过相关培训值得反思。相比于民航飞机，核电厂是一个设备更多、运行更复杂、事故后果更严重的超大型工业系统

为了消除知识与技能方面的潜在不足，一方面，核电厂建立了一整套完善的培训体系和授权流程，尤其是运行人员，目的是确保每个员工上岗前具备足够的能力；另一方面，一个人要掌握所有知识不现实，但一个生产运行团队不应该存在知识技能“盲区”，所以在核电厂非常注重团队的能力建设，尤其是运行值。此外，核电厂尽可能将相关知识转化到规程文件中，将知识型工作转变为规则型工作，既能减少对人的依赖也可以降低人因失误，并提前做好应急预案或事故预想，避免非计划的快速操作[8]。

3.2 高度重视基层员工意见

员工的意见是否得到管理层足够的重视？从加纳利空难的失误先兆分析可以发现，荷航班机副驾驶的意见未得到班机最高指挥官即机长的重视，错过了避免空难发生的机会。至于特内里费机场存在经常性大雾问题、雷达设施和无线电设备等方面存在问题，塔台管制员是否向管理层反映过不得而知，但至空难发生时上述问题仍然存在，诱发了事故的发生。

全球核电厂自从切尔诺贝利核事故后开展了核安全文化建设工作，Devis-Besse核电厂压力容器顶盖封头降质事件后，又提出了卓越核安全文化理念，国内各核电厂也开展了卓有成效的安全文化建设工作，例如中国核电也在吸收和借鉴基础上提出了具有中国核电特色的《卓越核安全文化十大原则》，营造员工无顾虑的报告问题的氛围，建立了状态报告和经验反馈制度，核安全文化水平得到不断提升，也推动2021年中国核电旗下22台运行机组有19台机组取得WANO综合指数满分，跻身世界第一方阵。

3.3 安全第一与实际行动要知行合一

在各种压力下，各方还能坚守安全第一吗？从加纳利空难的失误先兆分析可以看出，当荷航班机机长面临航班延误考核、机长资格被吊销、头顶光环可能因这次延误而黯淡的情况下，在明知塔台没有明确下达起飞指令存在极大危险的情况下，仍然推动了滑行起飞杆，走上了不归路。

核电厂通过建立和发布政策声明，明确将核安全置于最高优先地位，并通过各种方式转化为各级人员的行动习惯，例如中核集团将“安全是核工业的生命线”作为自己的安全理念。此外政府部门也加强了对各核电厂的监管，减少个人因素对核安全相关活动的影响，例如生态环境部（国家核安全局）在各核电厂都派驻了现场监督人员对核电厂全年无休每天开展24小时监督；另一方面核电厂也在不断完善制度，让涉及核安全的活动和决策不受内外部因素干扰，让生产运行人员卸下“思想包袱”[9]，以实际行动确保安全第一。

3.4 缓解思维定势与消除风险隐患

员工是否存在思维定势？从加纳利空难的失误先兆分析可以发现，无论是荷航班机和泛美航班机组人员，还是塔台管制人员，都存在着思维定势，这些思维定势不是一定会导致严重的后果，但会增加人员失误和犯错的概率，在一定情况下就有可能诱发事故发生。思维定势是人的本性，无法从根本上杜绝，更应该引起关注。

核电厂中存在两类典型的思维定势，一是机组长期安全稳定运行，因此机组是绝对安全的，二是程序经过多年使用，因此程序是完善的。针对前者，各核电厂不断强化所有人员的危机意识，做好各种事故预想和演练，并时刻提醒每一位核电从业者在程序规程使用过程中要有质疑的态度[10]；针对后者，核电厂不断开展管理程序和规程文件的迭代和升版工作，尤其是针对内外部事故事件开展经验反馈，不断提升程序规程的质量。

3.5 深入挖掘组织管理因素

根本原因分析时组织因素我们挖掘足够吗？对加纳利空难的原因调查表明，众多失误先兆的背后根源是组织因素，例如航班延误的奖惩、机组与塔台沟通的陷阱、小机场在应对突发大流量航班方面的弱项等等，根据“冰山法则”相信在加纳利空难前已有若干未遂事故，但均未引起足够重视，或原因分析时未触及组织因素，导致组织管理漏洞长期不能得到纠正。目前核电厂广泛采用根本原因分析方法来对核电厂发生的高级别事件开展根本原因分析，分析的重心也逐步从对人和设备转向组织管理因素，目的是通过挖掘和纠正最深层的问题来避免事件的重发[11]，取得了很大的效果，各核电厂发生重大事故事件的比例逐年下降，世界各国核电厂运行业绩总体不断提升。

4. 结束语

加纳利空难的事故教训警示我们组织因素和深层次问题必须加以重视和解决，同时必须持之以恒开展核安全文化建设，提高核电行业各级从业人员的核安全文化水平，始终把核安全摆在最高优先位置。正如习近平总书记在海牙峰会提到的中国核安全观和四个并重，尤其是发展与安全并重，必须作为所有核从业人员始终牢记的准则，发展必须确保安全，守住安全才能有发展。

参考文献：

[1] 阳富强等，1998-2008年人因可靠性研究进展[J]，科技导报，2009,27（8）：87-94

[2] 戴立操等，复杂工业系统中班组人因失误分析[J]，中国安全科学学报，2004,， 14（9）：20-23

[3] 世界航空史上死亡人数最多的十大空难[J]，生命与灾害，2014，8:14-17

[4] 李冉，空难面前 航空安全警钟长鸣[J]，人民交通，51-56

[5] 赵闻迪，那一连串巧合叠加成的致命[J]，安全与健康，38页

[6] 朱发鹏，论海因里希法则对安全工作的启示[J]，学术纵横，86页

[7] 刘志勇等，核电厂人因管理基础[M]，北京：原子能出版社，2010

[8] 张力等，核电厂操纵员在操作任务持续快速变化下的认知行为特征[J]，原子能科学技术，2019，53（11）：2241-2246

[9] 吴赅定等，核电运行人员情绪管理与安全生产研究[N]，中国核工业，19-22

[10] 张力等，基于认知模型与故障树的核电厂严重事故下人因失误分析[J]，核动力工程，，41（3）：137-142

[11] 姚刚等，根本原因分析[M]，北京：原子能出版社，2016

作者简介：陈凌飞（1981年5月），男，湖南宜章人，福建福清核电有限公司，高级工程师，西安交通大学工学硕士，主要从事经验反馈、人因管理、安全管理等方面研究

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