1例连枷胸合并右下肺活动性出血患者的护理

 1例连枷胸合并右下肺活动性出血患者的护理

滕媛媛

张家港市第三人民医院-

摘要：针对1例连枷胸合并右下肺活动性出血患者的护理。本文通过对患者出血性休克的急救护理、围术期的气道护理、纤维支气管镜肺灌洗治疗的护理3个方面总结了该患者的护理经验。最终患者入院第26天，康复出院。

关键词：连枷胸；肺部感染；肺不张；纤维支气管镜肺灌洗

连枷胸（flail chest）是发生在3根或更多的连续肋骨骨折，胸壁局部由于严重的创伤,失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动[1-2]，是严重胸外伤的表现，胸壁直径3~5cm的反常呼吸运动即可导致严重的呼吸、循环障碍，严重者可迅速导致患者死亡[3]。创伤失血性休克[4]是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。它是临床常见的急重症，是造成患者死亡的主要因素，约占死亡的 30%～40%［5］。限制性液体复苏［6］能提高创伤失血性休克的救治成功率，及时、准确有效的急救和护理是提高患者救治成功率的关键。我科于2022年9月11日收治1例连枷胸合并右下肺活动性出血患者, 经过积极治疗和精心护理，患者病情稳定好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者，男性，57岁，因“车祸致胸痛胸闷一小时”，CT检查示：右侧第1-10肋骨骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折伴右侧气胸，肺压缩70%、胸腔积液、两肺挫伤、骨盆骨折。于2022年9月11日08：40由急诊收住我科。入院诊断：连枷胸、血气胸、肺挫伤、右侧肩胛骨粉碎性骨折、骨盆骨折。入院时神志清，查体：体温36.2℃（腋温），脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压85/56mmhg，血氧饱和度90%。Barden评分11分，跌倒评分35分，巴氏评分为20分，Caprini评分4分，疼痛评分为5分。

1.2 治疗过程和临床转归

入科后予告病重，心电监护，面罩吸氧，胸廓厚棉垫加压固定，行右胸腔闭式引流，开通1路外周静脉通路接醋酸林格，一路左侧锁骨下深静脉通路氨甲环酸，予扩容、氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血、抗休克治疗。09：20测血压56/26mmhg，胸腔引流管内持续引出血性液体300ml，09：30复查CT提示右肺大片渗出病灶，09：45行床边支气管镜检查示：右下肺背段活动性出血，予以稀肾、冰盐水反复灌洗止血治疗，仍有活动性出血。10：00完善术前准备入手术室，行开胸右肺下叶叶切+右肺上叶挫裂伤修补术+部分肋骨骨折切开复位内固定术。关胸时出现心跳骤停，予以心脏按压后恢复心跳。术后因气管插管脱管困难，转ICU治疗。入院第3天，患者病情平稳，脱机成功后转回我科，带回右下胸腔闭式引流管一根接水封瓶，保留导尿管一根，左侧锁骨下深静脉置管一根，予哌拉西林抗感染、雷尼替丁制酸、多种维生素营养治疗。第4天，拔除导尿管，患者小便自解。第5天，患者出现患者出现高热、咳黄脓痰、血象升高，胸腔闭式引流管引流出褐色液体、有臭味，胸部CT提示右肺肺不张加重，肺部感染、右侧胸腔感染。查痰培养示：金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感，予万古霉素q12h抗炎，布地奈德q8h雾化吸入,纤维支气管镜肺灌洗治疗。因患者骨盆骨折，制定卧床患者肺康复训练方案。第10天，患者胸腔引流液呈淡血性，量150ml/24h。入院第18天，复查胸部CT肺复张良好，肺部炎症基本吸收，闭管24 h后拔除胸腔闭式引流。第20天，拔除深静脉置管。第26天，患者康复出院。

2 护理

2.1 失血性休克的急救护理

2.1.1快诊、快检、快治

连枷胸病例大部分为急诊创伤,病情又急又重,故需要紧急处理,强调快诊、快检、快治。其治疗的成功关键在于快速消除呼吸循环功能障碍、补充血容量、纠正休克和防治感染三个重要环节有关。该患者入科后，立即通知值班医师到场，注意观察患者的神志、意识、瞳孔变化，面罩吸氧，持续心电监护，每15min记录心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度1次直至平稳，采用限制性液体复苏抗休克治疗，观察呼吸及胸部体征症状，注意有无反常呼吸、呼吸困难、口唇发绀、皮下气肿等情况，同时护士在操作时应重视患者的主诉等,以判断是否存在其他脏器的复合伤。针对患者右侧气胸肺压缩70%，立即配合医生行胸腔闭式引流术。完善术前准备，常规禁食、禁水,做好备皮、备血,完善各项实验室检查。

2.1.2 液体复苏

液体复苏是抢救休克的必要手段之一。文献提示限制性液体复苏可在保证脏器组织血液灌注的基础上，避免短时间过度补液对凝血功能的影响，维持机体血容量与内环境的平衡，防止DIC的发生。患者入室时心率120次/分、血压75/41mmHg、尿量20 ml/h，给予患者开通一路外周留置针接醋酸林格，一路左锁骨下深静脉置管接氨甲环酸，补液种类首先应以晶体为主，同时考虑使用胶体液及血制品[7]。抽血、完善输血前相关检查。观察患者液体复苏前及液体复苏后，血清乳酸、PH凝血功能、外周血相关炎性因子变化，发现患者血清酸度及凝血功能得到明显改善,炎症反应得到缓解,限制性液体复苏有效。

2.1.3 对患者进行及时的止血治疗

患者胸腔闭式引流突然引出300m血性液体，血压56/26mmhg，心率128次/分，提示有活动性出血，经过积极的扩容，尖吻蝮蛇血凝酶、氨甲环酸止血等措施后患者出血仍未好转，行床边支气管镜确诊为右下肺背段活动性出血并予稀肾、冰盐水反复灌洗止血，止血无效后，立即急诊手术。

2.1.4 确保患者呼吸道通畅

由于休克患者多会伴有不同程度的缺氧临床表现，因此应当有效加强对患者的呼吸道管理。保持呼吸道通畅是防止肺部感染、肺不张及急性呼吸窘迫综合征的关键。同时连枷胸使患者胸壁失去稳定性，立即予厚棉垫加压包扎，固定胸廓，患者安置于抢救室，备有气管插管及气管切开包，做好急救准备工作。观察患者呼吸频率及节律，给予面罩吸氧，流量5L/min，血氧饱和度维持在90%左右。

2.5 转运护理

在转运患者的过程中，应当避免对其进行搬运，会加速休克的发生，护理人员必须减少患者的搬动次数，并于病床边完成各项术前的常规检查［8］。该患者因血压低，快速扩容抗休克治疗后仍无法纠正，必须外出复查CT明确病因。该患者转运前与家属沟通，告知转运的必要性、迫切性及风险性。取得同意及签字后携转运监护仪、转运急救箱（简易呼吸气囊放置病人头侧）、转运交接单，氧气筒，一医一护一工共同转运。患者在转运过程中，密切观察患者神志，生命体征等病情变化，并做好记录。确定行CT检查后，主班护士立即电话通知放射科，开通绿色通道，走我院绿色通道7号电梯，快速到达CT室接受检查。在患者明确存在右下肺背段活动性出血时，医生立即联系呼吸科医生行气管镜检查及止血，止血效果不佳后，医生立即通知手术室准备手术，护士立即完善转运手术交接单，多学科联合合作，快速完善术前准备，一医一护一工共同转运，经我院绿色通道7号电梯，患者安置在平车上，继续监护、吸氧、扩容治疗，顺利送达手术室手术，病房护士与手术室护士完善转运手术交接单，做好患者病史，生命体征的口头和书面说明，转运过程中的治疗和CT检查和实验室检查的交接。

2.3 围术期的气道管理

患者入院第5天，白细胞、中性粒细胞、CRP持续上升，痰培养结果金黄色葡萄糖球菌，CT报告：右肺肺不张加重，肺部感染、右侧胸腔感染。治疗处置上予万古霉素q12h静脉滴注，布地奈德q8h雾化吸入，氨基酸、脂肪乳、多种维生素营养支持，盐酸雷尼替丁bid制酸，吸氧，流量3L/min。护理措施上予q1h心电监护、吸氧，保持湿化、单间隔离，制定卧床患者肺康复训练方案，采用改良叩背法[9]，有效咳嗽三部曲[10]，观察和记录痰液的颜色、性质、量，做好痰培养。采用纤维支气管镜肺灌洗术3次，治疗后复查CT肺复张良好，肺部炎症基本吸收。

2.4纤维支气管镜肺灌洗治疗的护理

纤维支气管镜肺泡灌洗术是通过支气管镜向肺泡内反复注入灌洗液并随即吸出来，清理肺内分泌物，是一种侵入性治疗。有研究[11-12]指出，用纤维支气管镜肺灌洗术对重症肺部感染患者进行治疗具有以下优点 ：1）对患者的支气管和肺泡进行反复灌洗可有效地清除其支气管和肺泡内的痰液 2）对患者感染部位的分泌物进行细菌涂片检查有助于为其选择合适的抗生素进行治疗。3）在纤维支气管镜的引导下，可彻底地清除患者支气管内难以吸除的痰栓、肉芽及血凝块 。

2.4.1 检查前准备

术前向患者家属及清醒病人讲解纤支镜下肺灌洗术及局部用药的意义，细致地讲述灌洗过程中的注意事项，针对性地训练病人在刺激性咳嗽的情况下作吸气、张口呼气运动，确保灌洗成功及减少术后并发症，取得其合作，并签署纤支镜治疗同意书。病人准备方面术前 4 h[13]，告知患者禁食、禁水，术前半小时雾化吸入利多卡因5ml超前镇痛。人员配备方面呼吸科医生、床位医生、护士均在位。物品方面除需备纤维支气管镜灌洗物品外，还要做好各种管路疏通的准备，提早安装负压吸引装置，足量配备灌洗收集瓶等，备好呼吸气囊、呼吸机等抢救设备。完善术前风险评估，该患者术前行血气分析，动脉氧分压（PaO2）83mmhg、二氧化碳分压（PaCO2）42mmhg，查凝血指标正常、血小板计数238*109/L。

2.4.2 检查中配合

术中患者头部与床头相齐，去掉枕头，保持仰卧位，将气道拉直，并解开衣领。吸引负压为13.3 KPa。室温设定在24℃，湿度设定为55％。灌洗液为加温至37℃的无菌生理盐水+盐酸氨溴索150mg。护士立于病人一侧，配合医生做好相关护理工作，给予鼻导管补充氧气下行纤维支气管镜。医生经一侧鼻腔进镜，纤支镜进入声门及气管时注入利多卡因追加麻醉，纤支镜依次沿气管、主支气管进入段及亚段支气管，吸引沿途的粘脓痰。在胸部CT事先定位的病变叶段或痰量较多的部位取痰标本，送检病原学，再用灌洗液150ml分次冲洗，每次注入该叶段及亚段支气管15-25ml并随即吸引，血氧饱和度下降至90％以下时停止操作，待病人休息2-3min血氧饱和度升至95％以上后再重复操作，直至管腔通畅，撤出纤支镜。操作期间吸入高流量氧气，密切观察病人血氧饱和度（SPO2）的变化，同时密切观察病人血压、心率等生命体征的变化，如有异常遵医嘱立即给予对症处理，如病情危急，应配合医生进行抢救。

2.4.3 检查后护理

   术后3 h内禁食禁水，3h后嘱患者自主咳嗽，既可以排未吸出的灌洗液，又能加快肺的复张。术后抬高床头30°，使患者保持侧卧位或平卧位，持续心电监护，面罩吸氧，流量5L/min，密切观察病人的生命体征变化、有无呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰的症状，以防止发生急性肺水肿。鼓励病人深呼吸、咳嗽，以预防肺部感染。每2小时帮助病人更换体位，可采取左右侧卧位和平卧位交替，以协助病人进行肺部体位引流。做好并发症的观察，如喉部水肿 ,喉或气道痉挛、黏膜出血 、缺氧发绀症状等，及时记录病情变化和采取的护理措施。术后1小时，行血气分析，结果动脉氧分压（PaO2）98mmhg、二氧化碳分压（PaCO2）45mmhg，该患者于术后第6、7、9天，行使纤维支气管镜肺灌洗术3次。复查CT、血常规及CRP、痰培养，肺部感染得到控制

3 小结

综上所述，该患者通过入院后的快诊、快检、快治、液体复苏等急救护理，快速识别胸部活动性出血，多学科联合参与抢救，手术顺利，术后合并肺部感染，我科首次应用纤维支气管镜肺灌洗技术，护士配合做好术前、术中、术后护理，患者肺部感染症状得到控制，加速患者康复，在今后的护理工作中，值得借鉴。

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综述汇报

鼻肠管堵管高危因素及护理干预的研究进展

张家港市第三人民医院--滕媛媛

摘要：本文通过对相关文献的回顾，系统地综述重症患者鼻肠管堵管因素及护理干预策略，为临床预防和处理鼻肠管堵管提供参考。

关键词：食管癌；鼻肠管；堵管；护理干预

食管胃吻合是食管癌术后最常用的上消化道重建方式，消化道的重建不仅影响患者的消化吸收,也存在发生吻合口瘘的风险[1]。术中留置鼻肠管为患者提供肠内营养可提高其肠道耐受性、减少吻合口瘘的发生[2]。据报道，国外肠内营养管堵塞发生率为6%～10%［3］ ，国内发生率高达62.9%［4］ 。对于食管癌患者而言，一旦发生鼻肠管堵塞不仅影响患者的营养摄入,重置鼻肠管还会导致吻合口穿孔，引起吻合口瘘，而吻合口瘘作为食管癌术后最危险的并发症之一，死亡率极高，不但延长患者的住院时间、增加经济负担，还会严重影响手术疗效及远期预后[5]。本文对食管癌等重症患者术后行肠内营养时鼻肠管堵管因素及护理干预研究进展综述如下。

1鼻肠管堵塞的判断标准

鼻肠管堵塞的标准是：在给患者喂食的过程中出现鼻肠管不通畅、食物不容易灌入的情况，进行回抽没有抽出液体，若再以灌食注射器进行轻轻地反抽操作，还是有阻力存在，这样可判断为鼻肠管堵塞

[6]。

2 鼻肠管堵管因素分析

2.1人为因素 

护士未进行正规培训，缺乏鼻饲肠内营养相关知识，操作过程中未采用正规的方式冲管，未严格遵守冲管时间、鼻饲药物以及更换营养液未冲管，何莉[7]研究显示，未定时冲管患者的鼻肠管堵塞发生率为18.75％。工作中无有效督查制度;护士未发现营养泵故障，发现时未予重视，风险意识淡薄; 患者对鼻饲肠内营养的注意事项了解不到位，变换体位时鼻空肠管体外部分受压、扭曲、折叠及随意暂停营养液的输注而未冲管［8］。

2.2材料因素

临床应用中，针对不同病症特点使用不同型号的鼻肠管。其中硅胶鼻胃管，长度125cm，外径4mm，内径2.72mm，管道前端有4个椭圆形侧孔，孔的实长轴为5mm)，螺旋型聚氨酯鼻肠管，长度145.00cm，外径3.33mm，内径2.06mm，管道前端有2个侧孔，孔内径2mm[9]。刘芳[10] 认为，肠内营养治疗推荐材质采用不透光、X 线下可全程显影的聚氨酯材料、管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管。该材料对患者机体刺激性小，且利于生物相容，在一定程度上降低并发症的发生率，利于患者预后恢复[11]。但其也具有一定的缺点，由于管径较细，体内置入长度过长，营养液、食物和药物颗粒等均易附着、沉积于管壁，从而造成管腔的堵塞[12]。

2.3位置因素

鼻肠管管径细，管道长，进入鼻腔至最终到达预定位置经历的弯曲多，鼻肠管打折也是造成鼻肠管堵管的原因 [17]。张霄霄等[18]调查显示，术后鼻肠管扭曲打折患者的鼻肠管堵塞发生率为33.33％。外露段扭曲折叠或肠内段反折是造成鼻肠管堵塞的原因。鼻肠管固定不够稳固和患者在营养液输注过程中活动较多等因素都可能会造成鼻肠管发生移位或者脱出，进而导致堵塞[19-20]。

2.4时间因素

刘芳[10]推荐鼻肠管留置时限4周或更少时间更换。复尔凯鼻肠管使用时间一般为6周，由于鼻肠管费用较普通胃管价格昂贵，频繁更换会增加患者的痛苦，增加住院费用。同时，鼻肠管的置管要求高操作过程较为复杂，置管时会出现黏膜损伤、置管失败等情况。目前，鼻肠管的使用期限研究有29天、4-6周[15]、3个月[17]不等。聂丹等[18]相关研究表明鼻肠管最长使用时间为149天，发生了堵管而没有发生出血、穿孔等情况。李子慧［17］研究表明使用最长时间为149天出现了导管断裂1例。余娅娟等[10,19--20]研究证明其堵管发生率随留置时间增加而显著升高，最佳留置时间的截断值为52.5天，若留置时间超过该时间，其后堵管的发生率会明显增加。

2.5药物因素

研究证实[21]，经鼻肠管给药未充分碾碎、药物残渣未溶解、药物与营养液配伍禁忌等是造成食管癌术后肠内营养患者鼻肠管堵塞的主要原因，80%的患者在承受用药不当所导致的导管堵塞风险。调查[7]显示，食管癌术后发生药物阻塞患者的鼻肠管堵塞发生率为18.18%。在膳食残渣、药片不相溶情况，这些都可能带来混合液凝固问题，引起鼻肠管堵塞。特别在膳食含有过多蛋白质，且药片酸性较强情况下，输注中凝固可能性更高[22]。注入糖衣/肠溶片时发生堵管几率高于注入普通药物，与该类药物较难研磨，药物颗粒与其他药物或营养液不相溶发生凝结有关[20]。何莉研究[7,17,23]显示营养液阻塞患者的鼻肠管堵塞发生率为20.69％。

2.6 营养液因素

鼻饲过程中，若营养液粘稠度高，输注中营养液便会在管壁内腔处附着，长此以往便造成管腔变窄。对于肠内营养，其应用的营养液在的渗透压、浓度以及配方等各方面要求都较高，若滴注后未能规范冲管，或因肠管给药未能被碾碎，都将造成营养液阻塞。具体的营养液阻塞原因包括①输注速度，有实践研究发现，相比间隙性输注，连续滴注营养液，可使吸收效果得到显著提高，且胃肠道出现不良反应的可能性较低。但需注意，由于第一次输液中，需考虑到肠道的适应问题，所以需保持较慢的输注速度，该种情况下便会出现堵管。多项研究表明[10,19,21]，堵管的发生与泵注的速度呈负相关，泵注速度越慢，堵管发生率越高。②营养液浓稠，大多肠内营养在主要成分上以瑞素为主[22]，该类营养液本身在粘稠度上较高，堵管可能性较高。③ 蛋白质凝固问题［14］，肠内营养中，对温度要求较为严格，如鼻饲液需保持在37℃ ～ 40℃的温度，假若因配置时间、加热方式问题而造成带白纸凝固，将带来堵管问题。⑤营养液配伍。陈静[26]等研究提出，肠内营养制剂瑞素与能全力之间存在配伍禁忌。短肽型、整蛋白型肠内营养制剂有不同的PH值，短肽型百普力PH值是3，整蛋白型肠内营养制剂PH值范围是5.5～6.0，PH值酸性与PH值碱性的肠内营养制剂接触一定会发生配伍禁忌。肠内营养制剂短肽型百普力与其他非短肽型肠内营养制剂在同一个无菌容器中混合配伍，均出现絮状物沉淀、分层、混浊，输入人体会造成严重的后果，也易堵塞输注管道。

3 鼻肠管堵管的护理干预对策  

3.1 管理策略

3.1.1冲管方法及泵注速度 

喂养期间每4小时，用20-30ml温开水冲洗鼻肠管，是预防营养液沉淀堵塞最简单有效的方式[15]，而采用脉冲式冲洗相较于传统的缓慢推注冲洗，冲洗更彻底，更有利于管道的通畅。所以，每次注入营养液前后均可通过脉冲式注入方式注入20ml温开水，再向管腔内注入20ml并夹管，确保鼻肠管腔中始终有一定的冲洗液，且每次抽吸检查胃残液后同样需通过温开水进行鼻肠管冲洗，对鼻肠管停止使用但依然未拔管者，每日需至少进行管道冲洗1次。对于使用中的鼻肠管，每24h更换1次输注器。泵注速度＜50ml/h时，冲管次数每2小时1次；泵注速度在50-80ml/h时，冲管次数每3小时1次；泵注速度＞80ml/h时，冲管次数每4小时1次。多项研究[5]发现，泵注速度＞50mL/h时，可以给予营养管恒定压力，保持了良好的流速，可以降低残渣等对营养管的黏附作用，堵管的发生率会降低。

3.1.2定时检查

食管癌术后鼻肠管准确放置并妥善固定是肠内营养支持的关键，为避免鼻肠管扭曲、打折，可将鼻肠管体外游离端卷曲固定于患者颈部，确保其活动时不受影响，若固定胶布出现潮湿、污染等情况需立即更换，嘱咐患者翻身、卧床需注意避免挤压鼻肠管。此外，需每4h检查一次鼻肠管位置[10]，测量外露部分长度，避免鼻肠管扭曲打折的发生。输注不畅时，先检查导管外露段是否堵塞，如果没有，应用注射器试行向外实施低负压抽吸，再给患者行X片检查，以确保导管位置正确[24]。

3.1.3观察与评估 

食管癌术后由于胃肠功能紊乱，长期禁食，术后留置鼻肠管的时间会比普通导管长，进而加大管内壁沉积的机率。因此，术后需密切观察、记录鼻肠管的置管时间，根据鼻肠管的品牌及型号及时更换鼻肠管，并全面评估患者的身体情况，尽量缩短鼻肠管留置时间，一般控制在10d内最佳[7]。

3.1.4输注要求

经鼻肠管给药前需将药物充分磨碎溶解后注入，输注颗粒状或糖衣类难以溶解的药物前需先将其调制成液体状，并在输注药物后及时冲洗管腔，避免药物残渣附着在管腔内，输注中药时需采用纱布过滤中药残渣，并间隔半小时后方可输液其他药物。有实践研究发现[27]，食管癌术后持续鼻肠管肠内营养支持时采用营养泵、加温器持续恒温的输注营养液相较于传统的重力滴入营养液来讲，更有利于预防鼻肠管堵塞的发生。

3.1.5追踪反馈

针对标准化鼻肠管护理流程，进行了鼻肠管护理质控，鼻肠管护理质量控制小组实施三级质控，进行质量跟踪及质量点评。实施后对鼻肠管护理质量管理的水平得到提高[11]。

3.2鼻肠管材质

鼻肠管管腔较细，营养液使用前要充分摇匀，采用脉冲式冲管方法，每4小时冲管一次。营养液的输注速度还与鼻肠管的材质有关，聚氨脂管相较于硅胶管来讲，输液速度更快，因此，可作为首选鼻肠管材质[28]。

3.3药物管饲

管饲药物时应考虑到药物和肠内营养药或者肠内营养药和药物之间的相容性。推荐使用片剂的药物，充分碾碎之后，采用推注的方式给药，不可将所有药物混合在一起给药，一次给1种，每次给药之间必须用5mL水冲洗，可有助于避免药物与喂养管之间相互作用后造成导管堵塞。在给患者输入营养液前，首先确定患者无腹痛、腹胀、腹泻等的不良反应之后，将营养液注入。食物温度在37℃左右[29]，避免由于食物温度过高引起营养液的变质。食物充分搅拌后降低黏稠度再注入，注入之后用20~30mL左右的温开水脉冲式冲洗，可以降低堵管的发生率。

3.4营养液配置

营养液使用前及使用过程中应充分摇匀，制作营养液时要充分搅碎过滤，可加入溶解的多酶片，使营养液中的蛋白质降解为氨基酸，成为更小的颗粒，易于滴注，降低堵管的几率。在输注过程中，保持营养液温度在37℃左右，防止蛋白质凝固堵管［7］ 。

3.5仪器设备

最好选用营养泵连贯性输注，营养泵是电脑控制的输液装置，具有恒温及多项报警功能，营养泵报警原因一般为管道受压、扭曲、打折、液平面过高以及电量不足，及时查明原因，予以处理，确保营养液匀速流动; 定期检查维修营养泵，使其处于功能状态[30] 。

3.6鼻肠管堵塞预防执行单

张媛[24]研究结果认为，鼻肠管堵塞预防执行单能够准确指导护士实施鼻肠管堵塞防控措施,提高护士防控意识,规范护理操作,从而降低鼻肠管堵塞发生率。在临床的应用时，它主要通过以下3个部分实施。第1部分为患者基本信息；第2部分为执行单主要维度及条目，包括留置鼻肠管、肠内营养速度及制剂、冲管时机及流程、给药处理流程、鼻贴观察、护理及鼻肠管堵塞处理流程；第3部分为防控措施标准。

3.7 鼻肠管防堵件的使用

吕杨锦[31]研究结果认为，鼻肠管防堵件的使用有以下优点：① 使用方便，材料经济，可根据需要及时更换；②能有效减少鼻肠管头端主腔内壁营养物沉积，降低鼻肠管堵管发生率；③防堵件滤网能有效过滤药物颗粒，且能降低对药物浓度的影响，在避免堵管的同时保证了药物疗效。通过鼻肠管防堵件的使用配合常规鼻饲操作流程，与常规鼻饲操作流程对比发现，鼻肠管防堵件的使用能有效保持鼻肠管的通畅，降低鼻肠管堵管率。

4 鼻肠管堵管的处理

4.1 精准疏通装置的应用

精准疏通装置[32]提升了鼻肠管堵管疏通显效率，该装置一方面在引导导丝的引导下，可以安全、精准到达鼻肠管堵管位置并进行动态、定点疏通，另一方面该疏通导管到达堵管位置后，用20ml注射器抽吸15-17ml温开水后连接到该疏通导管前端翼状中空手柄位置处，然后脉冲式正压冲洗堵管的鼻肠管，有效提升了堵管的疏通效果；同时还减少了鼻肠管堵管疏通过程中不良反应及并发症和非计划性拔管的发生率。

4.2 碳酸氢钠溶液的应用

刘芳等[33]专家共识指出，排除导管移位和扭曲，管腔内阻力增加或不通畅，考虑导管堵塞。推荐采用再通术进行处理，即用5 ml注射器抽取5%碳酸氢钠溶液连接三通，三通另一端连接20ml空注射器并抽吸管腔，关闭三通，管腔内产生负压，三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进导管，重复2~3次，浸泡30~60 min后检查是否通畅。日常使用时做好预防，定时冲洗导管、逐渐增加输注速度、固体药物充分研磨溶解，不推荐使用鼻肠管管饲药物。

4.3 胰酶水溶液与胰酶碳酸氢钠溶液的应用 

刘学妮[34]认为，胰酶水溶液与胰酶碳酸氢钠溶液对固态肠内营养乳剂TP、TPF-天、TPF-T、TP-HE的溶解效果都好，由于胰酶水溶液配制方法简单，可作为处理鼻肠管堵塞的首选溶液。 何莉[10]认为，发生鼻肠管堵塞需立即处理，先尝试采用温开水进行压力冲洗，通过热力作用溶解营养素，促使管道再通，期间用手反复捏挤体外部分管道，再尝试用尿激酶、碳酸氢钠溶液进行冲洗，或将胰酶溶解于碳酸氢钠溶液中进行冲洗，以溶解纤维凝块与管内蛋白，若依然不通畅，最后可尝试在Ｘ透视下用特丝的导丝插入管腔内疏通，鼻肠管再通后需增加冲洗次数，避免再次堵塞。

4.4 无糖可乐和糜蛋白酶溶液的应用

欧玉凤[35]研究显示，使用无糖可乐和糜蛋白酶溶液封管能有效降低鼻肠管堵塞的发生率,延长导管通畅时间，提高堵管后的再通率，并未增加并发症的发生, 其对于维持肠内营养治疗>1周的患者效果明显，安全性保证。

5 小结

综上所述，食管癌等重症患者术后肠内营养是其获得营养支持重要方式之一，鼻肠管的置入在让患者受益的同时，也存在堵管的风险，这个风险可能来自于管 道、患者自身因素，还有部分与护理操作不当有关。因此，鼻肠管肠内营养期间，不但要重视鼻肠管本身细长的结构特点，还应结合营养液特点、输注方式及速度、鼻肠管固定不妥及使用时间过长等因素进行综合分析，使护理人员能够有预见性地开展护理活动，做好堵管的防范工作。因此为了更好地为食管癌患者实施肠内营养，我们可以利用鼻肠管堵塞预防执行单降低堵管发生率。本文综述了近年来食管癌等重症患者术后鼻肠管堵管因素及护理干预策略，但是在早期监测鼻肠管堵管方面还需要进一步研究。

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