脑梗死的治疗

脑梗死的治疗

牛广义

新郑华信民生医院神经内科 河南郑州 451100

卒中是我国第一大死亡病因。以高发病率、致残率、死亡率严重威胁着国民身心健康。给家庭和社会带来巨大的经济负担、社会负担。

脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑血管中最常见类型，约占70%-80%。

脑卒中的常见表现：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜，说话不清或理解语言困难，双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊，眩晕伴呕吐，既往少见的严重头痛、呕吐，意识障碍或抽搐。

脑梗死发生后每分钟脑细胞死亡190万个，故急性脑梗死是急症，时间就是大脑。缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。

急性脑梗死的治疗可分为：溶栓治疗、取栓治疗、康复治疗。

国内外指南推荐对于缺血性卒中发病3---4.5小时内且符合溶栓条件的患者，应尽快给予静脉溶栓治疗。发病6小时且符合取栓条件的患者，应尽快给予取栓治疗。越早接受溶栓治疗，效果越好！

发病到溶栓治疗时间 每减少1分钟＝获得平均1.8天健康生命的时间

                   每减少15分钟＝获得1个月健康生命的时间

                   每减少15分钟＝降低院内死亡率4%

静脉溶栓治疗缺血性卒中可减少死亡（可降低3年死亡风险22%）和残疾。

目前国内多数医院采用的药物是注射用阿替普酶（爱通立）。阿替普酶重组组织型纤溶酶原激活剂和灭菌注射用水，它可以溶解堵塞血管的血栓，即所谓的溶栓治疗。

静脉溶栓适应症：1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；2.症状出现3-4.5h以内；3.年龄≥18岁；4.颅脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；5.患者或家属签署知情同意书 。

开始溶栓治疗后会完善颅脑磁共振平扫+血管成形检查。如果颅内血管无明显狭窄或闭塞，则无需其他特殊治疗。如发现患者颅内大血管存在明显狭窄或者闭塞，就需要取栓治疗。

大血管闭塞临床症状更严重：偏侧肢体完全瘫痪、感觉障碍，言语障碍，意识障碍，甚至危及生命，那么大血管闭塞该如何治疗？

2015年五大临床试验证实机械取栓对比标准治疗能够明显改善急性缺血性卒中患者的预后。机械取栓是通过介入手术治疗，开通堵塞的血管，使血管复流。6项随机对照试验中有4项未达非劣结局，随机对照试验结果不一致，桥接治疗仍是大血管闭塞患者的治疗金标准。

《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》指出机械取栓适应症：

1.急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。2.CT排除颅内出血。3.前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6-24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。4.患者或法定代理人签署知情同意书。

目前机械取栓常用的技术有：单纯导管抽吸、支架取栓及二者相结合的取栓。

在临床上工作中，遇到卒中患者多数情况下是先给予溶栓治疗，必要时再给予取栓治疗，称之为桥接治疗。桥接治疗具有以下优势：成功再通率显著提高27%；90天良好结局的几率显著增加37%，功能独立比例显著更高；不增加症状性颅内出血风险；显著降低24小时新发梗死风险68%；显著减少取栓次数；转运前＞25%患者因溶栓治疗成功实现血管再通或临床改善。

   机械取栓技术的局限性在于并不是所有的医疗机构都可以进行该项治疗，对医疗机构有资质要求，这就要求对于无资质的医疗机构而言，遇到大血管闭塞患者，一经确诊就要立即转诊至最近的上级医院。

对于已经溶栓和桥接的患者，如果神经功能缺损症状仍很突出，建议早期进行康复治疗。康复治疗是相对普及的治疗手段，无明显的局限性，各个级别的医疗机构均可以开展。而对患者和家属往往是容易被忽略的一项治疗。一部分患者及家属的诉求是：医生，你们有什么好药（贵药）都用上吧，而对枯燥、无味的康复项目没报太大的期望。而与事实相反，康复治疗的效果是超乎预期的。

康复治疗对时间也有一定的要求，即所谓的时间成本，康复治疗的黄金期是脑卒中后的半年，在卒中发生半年后才开始康复治疗，效果较早期开始康复治疗相差甚远。

上面提到康复治疗是枯燥、无味的，多数患者不能很好得坚持，甚至很多患者在开始康复治疗后短期内放弃治，这在临床工作中屡见不鲜。原因很简单：康复治疗除了枯燥、无味，更多的是逆水行舟、不进则退。打个比方，坚持一了1周的康复治疗，效果甚微，可能进步只有1分，但是如果这一周没有做康复治疗，可能要退步5分，甚至要退步更多。这就是很多患者不能坚持康复的原因。而对于真正坚持康复的患者，效果都是肯定的，很多患者表示连自己都没敢想自己会恢复到这个地步。这就就是我们在生活中见到很多卒中后遗症患者，就像老百姓的顺口溜：擓篮、画圈。

卒中，不可怕，科学救治，挽救更过的神经细胞，尽最大可能减少致死、致残。患卒中后第一时间前往附近医院，遵医嘱：溶栓、桥接、康复治疗。