浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施

浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施

陆玉蕾,韦坚*通讯作者

广西医科大学附属肿瘤医院，广西，南宁，530021

疾病诊断相关分组（DRGs）是一个病例组合的管理工具，根据病情的严重程度和医疗服务强度对DRGs病组定价，通过减少可以避免的医疗服务和提高生产率而达到节省医疗成本及提高医疗效率的目的［1-2］。病案首页数据的收集与分析对于DRGs正确分组与确定权重至关重要［1-2］。在DRGs付费的实施条件下，肿瘤专科医院如何提高病案首页的质量控制与对策具有非常重要的意义。对此，本文针对 DRGs 形式之下肿瘤专科医院住院病案首页常见缺陷，提出几点改进措施及建议，报道如下。

1 病案首页常见缺陷及原因分析

1.1病案首页未填写完整

肿瘤专科医院病案首页患者信息中出现缺项未填写最多的是联人相关信息，其次是工作单位相关信息。住院信息中出现未填写最多为转科科别，其次是入院途径、入院病情。诊疗信息中，缺项未填写最多的是。出院信息未填项最多为肿瘤分期，其次为输血相关信息、出院后再住院。出现这些错误的主要原因是医生对首页信息完整性没有足够重视，患者住院后住院登记处人员未予完善及核对基本信息，临床医师未在患者出院以及病案归档时填写缺失的信息并确认必填项填写完整及正确。

1.2主要诊断选择错误或书写不规范

主要诊断选择错误是肿瘤专科医院病案首页最常见的缺陷问题。部分临床肿瘤专科医师由于受多年临床诊断书写的习惯影响,加上不了解DRGs付费实施后病案首页填写规范及对恶性肿瘤主要诊断选择原则，出现不区分本次疾病诊治的实际情况，而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象，导致主要诊断出现偏差。错误案例1既往确诊直肠癌患者本次住院行肝转移瘤手术，应选择肝脏继发恶性肿瘤为主要诊断，但临床医生仍以 “直肠癌”作为主要诊断。错误案例2患者主因宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后入院，本次住院后主要治疗方式是化疗，主要诊断可以为“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后化疗”，但医生仍错误的以 “宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期”为主要诊断。错误案例3既往接受肝恶性细胞癌切除术患者本次住院仅进行检查，医生错误的以“肝右叶原发性肝癌”为主要诊断，应选择肝右叶原发性肝癌随诊检查为主要诊断并编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”（Z08类）。恶性肿瘤不规范书写常见缺病理诊断、部位书写不确切、恶性肿瘤疾病分期书写不规范，无转移部位也无具体分期。

1.3其他诊断漏写漏编

其他诊断的填写直接影响DRGs的权重，遗漏重要的并发症、合并症会最终会影响医保支付。临床肿瘤专科医师常出现遗漏术后并发症诊断，以及遗漏化疗和放疗后并发症如骨髓抑制、药物性肝损伤和放射性黏膜炎等。此外，患者出院诊断中合并症如高血压、糖尿病等临床医生未填入首页。这些错误与临床医师受专科知识思维局限诊断不全面，以及临床医师和编码员对DRGs分组原则认识不足有关。

1.4 主要手术操作选择错误及其他手术操作漏写漏编

医生对主要手术操作选择规则掌握不好，首页上的疾病诊断和手术操作名称填写不仔细不规范， 与实际情况不符，导致主要手术选择错误和主要诊断不匹配。主要手术没有对应主要诊断；手术操作名称没有写明具体手术部位、入路、术式。如错误案例 4是医生手术部位把左乳写成右乳。其他错误体现在手术及操作填写顺序不准确、手术操作漏填，漏填胸穿、腰穿、腹穿、骨髓活检等。

1.5 首页信息逻辑错误

首页逻辑错误最常见的是存在病理诊断费用，但首页病理诊断相关内容未填写；其次是首页填写内容与病历不一致，例如首页药物过敏、离院方式、疑难病例等与病历描述不一致。出现这些错误的原因是医生首页信息填报责任心不足，未根据实际信息正确填写首页数据。

2 改进措施及建议

2.1加强临床医师培训，帮助广大医疗工作者正确认识DRGs

加大对医护人员的培训力度，定期组织讲座学习DRGs的相关知识；定期对医护人员展开考核，检查他们病案首页信息的书写规范以及病案各项内容的填写标准掌握程度。其次，医院要加强对全院医护人员的宣传教育，从住院登记处、临床医师、质控护士到病案编码人员等各个环节，增强他们的责任意识和对自身工作的重要性的认识，确保住院病案首页信息填报过程中每一环节信息填写完整、准确［3］。

2.2　提高编码员的专业水平加强与临床医师的沟通

提高编码员的专业水平对提高病案首页的质量具有重要意义。医院应定期开展编码员编码知识及技能培训，积极鼓励编码员参加专业的国际疾病编码以及手术操作编码的培训、考试等。大多数编码人员由于欠缺临床医学背景，所以要保证编码的准确性必须加强与临床医师的沟通和互动。编码人员可以采取邀请临床医师进行专科知识讲解提高对专科疾病的认识和掌握，同时可以帮助临床医师正确的理解国际疾病分类，促进编码和临床的共同提高［4］。

2.3提高病案管理人员综合素质，加强编码质量督查

DRGs对于病案质控的要求较高，因此提高病案管理人员的综合素质具有必要性。需加强队伍进修平台建设，全面提高队伍的综合能力， 拓宽其知识体系；建立完善的以病案首页为核心的病案质控体系和管理队伍。同时还可以让资深临床专家和编码员参与病案首页的监督工作，对于发现的错误问题，要分析其原因并督促相关人员及时改正错误的地方。

2.4 合理运用现代管理工具，推进病案的信息化建设

医院还需全面推进病案的信息化建设，引进住院病案首页质控管理平台，能够为 DRGs 的实施提供更加充足的数据支持，并强化首页质控管理平台逻辑审核功能，加强首页诊疗信息逻辑审核。通过质控管理平台对病案填写情况的实时监控并对病案首页质量进行科学的评估，并及时提醒医护人员和编码员错漏现象予以修改。

4　结论

随着DRGs付费的实施， DRGs深刻影响着医院的管理水平与效益。病案首页基本涵盖了患者的全部基本信息和进行DRGs分组所需的全部信息，因此，提升病案首页质量迫在眉睫。而对于肿瘤专科医院来说，目前病案首页填写仍存在许多问题，因此要严格做好DRGs付费新形势下病案首页的质量控制，以此适应DRGs发展的需求。

参考文献

1. 郝延喆，勾天瑜，张权，等. DRGs付费时代下综合医院住院病案首页缺陷分析[J]. 中国病案，2021，22（9）：3587-3590.

2. 成卓, 明捷, 肖俊杰，等. DRGs背景下住院病案首页质量控制应用效果分析及改进措施[J]. 重庆医学, 2022,51(20):3587-3590

3. 王婷婷 翟坪 周颖. DRGs形势下住院病案首页信息面临的问题和对策. 中国卫生标准管理, 2022,13(15):6-9.

4. 王青青, 张 霞, 王曌, 等. DRGs 分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析. 中国病案, 2018, 19(3): 15-18.广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z20190424）