新时代现代病案管理实践与思考

新时代现代病案管理实践与思考

徐晓沁

上海宝山区罗店医院 上海 201908

摘要：在医疗大数据时代的背景下，为保证各项医改政策的有效实施，病案信息需要得到更高的质量保障以及进一步的开发和利用，病案信息的管理方法需要更为科学高效。基于此，对新时代现代病案管理实践与思考进行研究，以供参考。

关键词：新时代；现代病案管理；实践与思考

引言

随着我国社会经济的迅猛发展，医药卫生体制改革已经持续深入多年，传统的病案管理工作显然已经明显滞后，而病案管理体制的不断完善，管理质量的不断提高，对于目前病案管理工作，意义极其重要。病案是院内医务工作者完整、客观、连续、详细记录患者病情转归、诊疗经过以及治疗效果，并由院内相应病案管理部门按照相关规定进行归档、保存。

1现代病案管理的内涵与意义

病案是对采集到的医疗活动过程记录资料加以归纳整理、综合分析，按规定的格式和要求书写完毕后的患者医疗健康档案。它是医院管理工作中重要的信息之源。而病案的利用价值取决于资料来源的准确，即病历书写的内在质量及首页填写的质量。病案信息要想在医院的运营管理、医疗服务质量评价、临床医教研、医疗政策的制定调整等方面发挥作用，质量是根本。在保障质量的过程中涉及到病案管理的方方面面，但传统的纸质病案存储和使用管理模式已经不足以满足相关工作需要，以电子化、数据化、信息化为特征的管理模式已然成为现代病案管理的必然趋势。

2医院病案管理的现状

2.1制度不健全

没有意识到病案管理的关键性由于医院在日常运行过程中所要处理的工作错综复杂，因此在病案管理工作中出现不同程度的遗漏和失误的现象比比皆是，若没有对这些问题进行及时解决，那么便会产生医患纠纷与矛盾，对医院的长远发展造成十分恶劣的影响。影响医院病案管理工作效率和质量的因素较多，包括管理制度不健全及人员综合素质不高、工作态度不端正等相关调查数据显示，目前我国大多数医院在病案管理环节都十分薄弱，究其原因是病案管理并不属于医疗工作范畴，与医院诊断治疗等业务相比，病案管理对于医院经济效益的影响不够明显，因此医院管理人员对病案管理工作的重视程度不足，也没有针对这项工作建立完善的管理制度，忽视了病案管理工作的价值与作用。

2.2病案信息复杂

医院经过多年发展历程，积累了大量的病案资料，转变管理方式需要利用电脑录入很多资料，为人员增加了较多的工作量，并且在录入过程中还有可能存在着误差问题。医院病案种类较多、数量较大，医生在进行调整和使用的过程中需要多次调出、反复使用，若是使用完成后没有及时归档便会为病案管理工作增加较大难度。同时，由于部分特殊病案需要采用特殊的保管方式，若是管理人员采用统一的管理方式，同样也会影响病案管理的效能。病案管理需要根据类型进行分类管理，不同种类的病案应放置在独立的储存柜中，而由于摆放不当导致病案种类混乱，在盘点时很容易出现误差。入院接受诊疗的患者病案历程较长，从入院诊疗开始便接受不同形式的化验、治疗、检查等工作，患者病案中详细记录了医生的诊疗措施、确诊病种等各项检查数据。当病案管理工作出现问题的时候，工作人员面对复杂的病案内容一时间难以做出准确的判断和处理，对日后的诊疗工作也会产生不良影响。

2.3医院病案管理部门组织架构不合理

信息化背景下医院病案管理工作与传统思路不同，病案具有不可再生的特点，所以在管理过程中应保持档案的完整性和系统性。通过加强各部门之间的沟通与协调，才能够充分发挥医院病案管理的整体功能，为医院发展提供有效的帮助。但现阶段，我国多数医院病案管理部门普遍存在着组织架构不合理的问题，无法精准定位医院病案的管理方向，病案管理的作用不突出。医院病案管理的主要方向应该是加强内部业务管理，从而适应社会环境的变化，保持以患者为中心的服务理念。若是管理部门组织架构不合理，就无法保证内部业务的有序性，导致病案管理方向不明确，无法将各项管理要求彻底落实在日常工作中。

3现代病案管理的思考与建议

3.1了解医改政策，及时调整管理方向与手段

我国相当一部分医院采用的是传统纸质病案管理方式，病案书写质量不过关，信息质量质控不到位，在患者登记入院、书写病历、病案编码、病案质控等多方面存在较多缺陷，如病案首页填写质量差，病历书写格式不规范等，其均影响着病案信息的数据采集以及病案信息的循环再利用。而目前无论是按DRG(diagnosisrelatedgroups)或按DIP(diagnosis-interventionpacket，病种分值付费)进行医保支付，还是公立医院绩效考核等工作，都要求病案数据做到信息规范、采集方便和管理科学。我国各公立医院应尽早认识到病案质量对现代医疗事业的高价值，给予院内病案科充分发展的机会，建立、健全病案管理的各项管理制度和规程，包括电子病历书写、质控管理、统计信息管理等制度，从制度上保证数据安全和流程优化，保证制度和操作的紧密衔接。

3.2合理搭建病案管理人员的人才梯队

大数据时代下，病案管理在需求、载体、利用等领域已发生了许多新的变化，同时对病案管理人才队伍也提出了新的要求，建设一支自我认知精准化、知识结构多元化、服务能力专业化的病案管理人才队伍是应对大数据时代新变化的重要途径。引进卫生统计、信息技术、社会医保及临床医学等各专业的本科及硕士研究生，同时科室人员努力提升自身学历。工作人员在精通病案管理学等专业知识的基础上利用信息化管理，不断增加病案信息的挖掘深度，保证数据质量的同时，加大数据利用率，促进了医院的精益管理。病案管理正经历着一场纸质病案与电子病历并存、由病案保管向病案利用的重大变革，但目前国内多数医院的病案管理部门普遍存在人员配备不足、素质参差不齐、业务能力不高等问题，难以适应大数据时代医院病案管理的变化。为了更好地满足大数据时代病案管理工作的变化，病案管理部门应该构建具有新型医学信息学特色的人才队伍体系，加快最新病案管理信息技术的应用，合理搭建人才梯队，建议内含医学统计、计算机技术、疾病编码、临床医学等相关专业人员。

3.3利用信息管理系统

将先进的信息管理系统应用在医院病案管理工作中，能够及时有效地加强医院各个部门的信息交流共享。医院可以根据医院的具体情况建设内部管理系统，编制病案管理程序，任何一种病案都需要在系统中进行录入，系统可以进行自动整理与归档，提高病案管理工作的智能化、规范化。应用计算机网络系统开展病案管理工作，能够减少传统人工管理模式中出现的漏洞或失误，有利于帮助管理人员及时发现并解决问题。因此，医院要充分发挥网络信息管理系统的作用，改善传统管理模式中的不足，顺利开展医院病案管理工作，为医院的可持续稳定发展奠定良好基础。

结束语

开展病案管理工作的主要目的是为医院发展提供服务，需要加强医院各个部门之间的紧密配合。在社会发展新形势下，医院病案管理部门应树立先进的管理理念，及时摒弃传统的病案管理模式，并将病案管理工作与信息化技术有机结合，积极创新病案管理新策略、新手段，从而帮助医院实现可持续发展的良好目标。

参考文献

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