Ⅱ区屈肌腱术后康复方案的发展与展望

Ⅱ区屈肌腱术后康复方案的发展与展望

丁皓1

1内蒙古医科大学，呼和浩特，010000；

摘要：

Ⅱ区屈肌腱损伤后手功能恢复一直是手功能康复的难点，本文回顾了Ⅱ区屈肌腱术后康复方案与支具设计的发展历程，总结了国内外Ⅱ区屈肌腱术后康复的锻炼方式、屈肌腱早期活动的理论研究，介绍了早期主动活动方案的系统修复技术，同时也对Ⅱ区屈肌腱康复方案做出了展望。

关键词：Ⅱ区屈肌腱    康复方案   支具夹板设计  短夹板

目前，各国在屈肌腱修复及功能锻炼上都取得了一定的进步，但术后手功能恢复的结果仍然不太理想，影响患者日常生活。因此寻找更好的修复和康复方案的工作仍在继续。追求完美的屈肌腱术后康复效果是手外科医生和康复师的终极目标之一。

屈肌腱术后康复技术是伴随着缝合技术的进步与手部肌腱生物力学研究发展而改进的。一般来说，屈肌腱断裂修复术后使用石膏或可运动的支具至少固定3周，绝大多数固定时间在4-6周[1]，固定的目的是使屈肌腱术后在低张力下进行修复避免肌腱再断裂，直到修复部位能够承受运动。然而，长时间固定的方案或是肌腱滑动距离不足的康复方案必然会导致不可控的肌腱粘连形成与指间关节挛缩，引发灾难性的后果。其中，Ⅱ区屈肌腱损伤修复术后手功能恢复较其他区域屈肌腱损伤术后的手功能的恢复更为困难。因此，Ⅱ区屈肌腱也被称为无人区，是屈肌腱研究的重点与难点。术后康复也是恢复Ⅱ区屈肌腱术后手功能恢复的最关键因素[2-3]。

1.早期屈肌腱康复发展历程

近一个世纪以来，肌腱修复的方法与康复方案一直是人们争论的焦点。

虽然早在上世纪10年代Konrad Biesalski等人在屈肌腱修复术后就探讨了早期活动和防止粘连的重要性，但是由于肌腱缝合材料与技术的时代限制，在安全性上有待考究，限制了早期活动的发展[4]。在20年代，屈肌腱Ⅱ区术后手功能恢复差，因此Sterling Bunnell甚至将II区屈肌腱描述为“无人区”，他不主张肌腱一期修复，而是主张二期的肌腱移植手术，术后采取坚强的外固定[5]。根据Mason和Allen于1941年建立的肌腱愈合时间表，由于肌腱水肿而造成脆性增加，在术后第5天时修复的肌腱抗张能力达到最低水平，最容易断裂，到术后第19天才能恢复到术后即刻缝合的强度[6]。这一研究结果使许多人相信，为了防止修复的肌腱再断裂，有必要对肌腱术后采取至少3周的固定。虽然坚强固定可以使肌腱愈合并且不发生再断裂，但是其带来的并发症如肌腱粘连、近端指间关节屈曲挛缩、指间关节活动范围减小却影响患者的手功能，严重影响日常生活质量，患者往往需要进行不止一次的肌腱松解手术，松解手术给患者不仅带来了二次创伤，而且部分患者在松解术后手功能依旧恢复不佳，其中近端指间关节挛缩影响手功能最为严重[7]。

2. 早期活动方案

2.1早期被动方案

在60年代主要是被动活动。以Kleinert、Duran等人为代表，报道了早期被动活动方案在II区初次屈肌腱修复中的良好效果[9、10]。

2.1.1 Kleinert方案

Kleinert运用特制的“Kleinert夹板”进行主动伸展抗橡皮筋阻力，手指通过橡皮筋作为辅助动力被动屈曲。最初的Kleinert支具弹性牵引从指甲引导到手腕近端[11-14]，这种辅助运动远端指间关节（DIP）关节几乎不会有活动，指深屈与指浅屈肌腱的相对滑动少。之后改进为在远端掌横纹处增加一个滑轮，以改变皮筋辅助受力的方向，手指可以增加活动范围，DIP关节屈曲增加，使指深屈肌腱与指浅屈肌腱相对滑动增加。）

正是在运用kleinert支具后，屈肌腱术后不进行二次松解手术才成为可能。与此同时，在运用kleinert支具也不可避免的出现了常见并发症：PIP关节的永久性屈曲挛缩畸形。在早期使用橡皮筋带牵引后，这种风险变得更高[15-17]，因为在种固定下，PIP关节的主要休息位置是屈曲60-90°，PIP关节的伸展几乎完全依赖于患者自己主动伸展手指，但由于屈肌力量较大，手指往往会保持在休息位。尽管这种畸形在屈肌腱修复术后常见，但许多研究中心也没有系统的报告这种畸形的发生率和严重程度。也有研究者注意到这一点，在早期有意识地被动伸展PIP关节，或者在伸展手指的过程中释放橡皮筋，但其报告的PIP关节永久性伸展缺陷的发生率仍有39%，有12%的病例受限超过30°。所以，kleinert的运动支具也在逐渐被其他方案所替代[18]。

2.1.2 Duran方案

另一种被动活动方案是Duran的方法。在康复师的辅助下手指被动屈曲和伸展，随后配合协同腕关节活动(SWM)被应用到了Duran方案中，在屈曲腕关节时可以减少肌腱缝合处的应力，拥有更大的手指伸展范围，包括伸展掌指、指间关节。此后，有众多学者关注SWM，并对被动活动做出改良，腕关节先处于屈曲位置，手指处于伸直位，然后手指被动屈曲，腕关节掌指关节背伸，以轻微增加指深屈肌腱（FDS）的应力，以此带来肌腱滑动。这种康复方案需在一项报告中显示有14％断裂率，较当时主流的kleinert方案高，且其康复的优良率只有56％，也较同时期的其他方案低，因此这种方案现在用来辅助其他康复方案，也就是在其他方案前进行，来被动活动关节，降低关节僵硬带来的阻力

[18-20]。

有研究者注意到：在被动活动中取得良好效果的病例中，有一部分患者回忆存在康复训练时无意识的主动活动手指或橡皮筋失效而主动活动手指，那么这些主动活动是否会提高患者的手功能？

2.2.早期主动康复方案

近30年来的主动康复方案也种类多样，总体来说，主动运动康复方案可以分为3大类：1.在kleinert方案的基础上增加主动屈曲 2.放置—维持方案 3.受控制的早期主动活动方案。[21,22]

2.2.1 改良Kleinert方案

在kleinert方案的基础上增加主动屈曲，这种活动方式也被称为辅助主动，使用kleinert支具，在屈腕屈指位置上，用橡皮筋作为患者主动屈曲手指的辅助动力，以此来达到主动活动的目的。但是这种方案把橡皮筋的张力调整到合适的力量是比较困难和费时的，还有橡皮筋失效可能，所以许多患者离院后并不能按照方案严格执行功能锻炼，而是依靠自身的主动屈曲，这无疑增加了肌腱再断裂的风险，与此同时，指间关节伸直会受到影响。

2.2.2放置—维持方案（place-and-hold.）

在基本锻炼后进行放置—维持练习来减少组织抵抗，在做放置—维持练习时，所有手指被动屈曲后主动保持手指屈曲的位置1秒钟，腕关节取主动伸直位。这种康复方式因为没有肌肉收缩，并不是真正意义上的主动屈曲活动，一般会配合橡皮筋辅助的主动屈曲活动或是受控制的主动屈伸活动。

2.2.3.受控制的主动活动方案

受控制的早期主动屈曲伸展方案是真正意义上的主动活动，随着肌腱修复强度的提高，早期进行主动屈曲伸展活动的康复方案在没有增加断裂率的基础上，手功能的康复效果变得更佳，因此这种方案是目前研究的热点。[65-68]

2.2.4 Indianapolis方案

Indianapolis方案中增加了腕部活动的铰链支具，配合腕关节屈伸的主动活动，增加了肌腱的滑动又减少了主动屈曲伸展时的力量。华盛顿大学医学中心在2010年发表的临床对照研究表明，铰链支具-主动活动方案的优越性，早期主动活动对手功能恢复较被动功能锻炼有着极为明显的优势。并且肌腱再断裂率没有增加。[23]

2.2.5曼彻斯特方案

2013年英国曼彻斯特医院进一步放松对腕关节的限制，简化了支具设计，仅屈曲掌指关节，指间关节伸直，腕关节可以自由活动。通过患者配合，这种支具及相应的术后主动功能锻炼方式取得了一定的成功，同时这种康复方式在安全性上并没有与固定腕关节的支具有明显差异。并且不固定腕关节给患者减少了跨关节固定的不适感，且活动腕关节增加了腕关节的稳定性，对日后握力恢复带来了益处。[24,25]

在国内外的对照研究显示：采用早期主动活动方案较被动活动方案，手功能均有了巨大的提升，并且在康复的过程中肌腱再断裂率总体没有升高，反而较某些被动方案有降低的趋势。在回顾分析早期主动活动方案中肌腱再断裂的病例中，有一半以上发生断裂的病例是因为违背医嘱、过早的抗阻力活动、或是私自脱离保护支具而造成的。因此，早期主动活动康复方案运用在依从性高的患者上是安全有效的。[26-27]

总结与期望：

评估康复方案究竟哪种更好其实是非常困难的，因为不仅康复方案决定了患者的结果，而且修复肌腱所使用的技术、外科医生的专业知识和患者的依从性也决定了最终的结果。但是我们相信良好的手术方法和精细手术操作与最适宜的康复方案、患者依从性仍然是获得良好结果的基石[29-31]。

随着缝合的肌腱可以承受越来越大的张力，屈肌腱术后的功能锻炼方式从被动功能锻炼发展到主动功能锻炼，协同腕关节的早期主动活动是目前报道的屈肌腱最佳康复方案之一。在坚固缝合的基础上，我们可以选择在依从性好的患者进行更宽松的腕关节管理和更积极主动的康复方案。

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作者简介：丁皓 (1996.08——)，男，蒙古族，内蒙古呼和浩特市人，硕士研究生在读，研究方向：骨科手外科方向.