加速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌根治术的研究进展

加速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌根治术的研究进展

陈韵旬

达州中医药职业学院  四川达州  635000

摘要：近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）这一理念逐渐被大家接受。本文归纳了ERAS理念指导下针对腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期护理干预措施。与传统的护理措施相比，ERAS在肠道准备、术前禁饮禁食、管道管理、围术期镇痛、术后早期经口进食方面存在较大差异。此外，本文还指出现阶段加速康复外科在结直肠癌护理的研究存在的不足与建议,旨在为胃肠外科护理同仁进行加速康复外科护理提供指导和参考。

关键词：加速康复外科；围术期；结直肠癌；护理

0  引言

结直肠癌（Colorectal Neoplasms）是消化系统常见的一种恶性肿瘤[1]，是全球发病率第三和死亡原因第四的癌症[2]，其发病率在我国呈现明显上升的趋势[3]。目前，结直肠癌的临床治疗方式仍然以手术为主，腹腔镜手术在结直肠癌治疗方面凸显了较传统手术创伤小、恢复快、住院时长短等优势[4-5]。优质有效的围手术期护理可以进一步减轻腹腔镜结直肠癌根治术的创伤带来的应激刺激，促进患者康复。ERAS理念被证实用于手术患者护理有良好成效[6]，主要表现在其可降低术后并发症的发生率、降低手术风险、减少住院费用、提高护理质量及提高患者满意度等方面。本文对加速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌根治术患者围手术期的应用进行综述。

1  加速康复外科护理的发展

加速康复外科是由Kehlet[7]于1997年提出，在患者围手术期采用的促进患者加速康复的优化护理措施。我国的ERAS理念最早于2007年由黎介寿[8]院士引入后逐渐被外科及相关科室接受。虽然我国ERAS发展迅速，但是在一些医院推广不佳，在临床实践中还存在一定的困难，要想ERAS进一步发展，还需要医学人不断努力。

2  加速康复外科护理在腹腔镜结直肠癌根治术的应用

2.1  ERAS理念下的术前护理

2.1.1  术前评估及健康宣教

术前评估结直肠癌患者营养状态、心肺功能等，有助于掌握患者手术风险和对手术的耐受性，减少并发症发生。目前推荐主治医生、责任护士、手术室护士、麻醉医生等进行联合术前评估及健康教育[9]，通过图片、视频、发放健康手册等方式对术前指导、术中配合、术后康复等内容进行宣教；向患者讲解手术室的环境及注意事项，了解患者心理状态进行及时的心理疏导，对降低患者焦虑等心理问题有重要意义[10-11]。目前对于ERAS理念指导下的术前评估及健康教育的内容比较全面，但形式比较单一。

2.1.2  术前肠道准备

结直肠癌的发病部位位于肠道，其肠道准备有一定的特殊性。ERAS认为常规机械肠道准备可能引起患者紧张、电解质紊乱、肠道水肿，其不但没有降低术后感染和吻合口瘘的发生率，反而有所加重[12-13]。ERAS提倡肠道准备仅服用复方聚乙二醇电解质散，对于没有胃排空延迟、肠道异常的患者要求的禁食时间缩短至术前6小时，禁饮时间缩短至术前2小时[14]。目前结直肠癌手术围手术期的肠道准备并没有非常权威的指南，所以还需要进一步论证。

2.1.3  预防性使用抗生素

ERAS提倡术前预防性使用抗生素[15]，在手术开始前30分钟至1小时输入抗生素，保证患者在手术开始至手术结束期间保证有效的血药浓度，减少术后感染的发生，已达到减少患者痛苦，缩短住院时间，加快患者康复的目的。

2.1.4  术前管道准备

ERAS提倡术前不常规放置尿管、胃管。有研究[14]表明，术前不常规留置胃管有利降低肺部感染的发生率，不常规留置尿管有利于降低尿路感染的发生率。但是也有学者[16]持不同的观点，认为腹腔镜下结直肠癌根治术的手术时间较长，推荐常规留置尿管、不常规留置胃管。对于是否常规留置管道的问题，这应当根据对患者术前评估内容来进行合理判断。

2.2  ERAS理念下的术中护理

2.2.1  术中体温管理

预防术中低体温是加速康复外科护理的核心项目之一。有多个学者研究[17-19]表明，术中低体温会增加患者应激反应及术后并发症。围术期主要采用主动保温[17]的方法，主要包括利用传导、对流进行外部皮肤加温和使用输液加温装置、体腔灌洗、气道加温等进行内部加温。术中保温的方法较多，应当避免热力学损伤。

2.2.2  术中液体管理

术中补液的目的是维持体液平衡。由于ERAS提倡不常规机械性灌肠和缩短禁食水时间，减少了患者术前脱水的程度，因此可适当减少术中液体量。何小义[20]等人提出可以以目标为导向对患者进行术中液体管理，这一观点张建友[21]等人也通过研究证实。

2.2.3  术中急性压力性损伤的护理

手术患者发生压力性损伤的高危人群，研究[22]表明，术中发生压力性损伤占到0.23%~24.8%。对结直肠癌手术患者进行压力性损伤风险评估，使用泡沫敷料、凝胶体位垫，为直肠癌手术患者进行改良结石位的摆放，降低了术中压力性损伤的发生率

[23-25]。相关专委会制定了术中压力性损伤预防和护理流程[26]，但是细节不够完善，今后可以根据临床应用的情况进一步完善，使得其更加具有科学性和实用性。

2.2.4  预防静脉血栓栓塞症的护理

静脉血栓栓塞症是手术严重的并发症，肺栓塞是住院患者死亡的主要原因之一[27]。有研究[28]表明，术中应用间歇性充气加压装置、足底静脉泵、压力梯度弹力袜能够预防深静脉血栓的形成。目前，专门针对结直肠癌患者的评估、预防和护理措施比较少。较多注重术后的观察以及已发生深静脉血栓后的护理，对患者术前评估技术中预防关注较欠缺，这也是手术室针对手术病人预防深静脉血栓依从性差的原因。

2.3  ERAS理念下的术后护理  

2.3.1  术后多模式镇痛

镇痛是ERAS非常重要的内容之一，合理的镇痛能够减少患者的应激反应[29]。ERAS提倡给于结直肠癌手术患者多模式镇痛[30]，主要是遵医嘱予以阿片类药物进行镇痛、患者自控性药物镇痛法（PCA），还有学者[31]证实联合镇痛的方式效果较理想，推荐在静脉镇痛或硬膜外持续止痛的基础上，联合超声引导下局麻药物区域TAP阻滞。此外，还可以通过听音乐、聊天等方式专业患者注意力减轻患者疼痛。

2.3.2  术后早期下床活动

术后早期下床活动能够减少并发症的发生，缩短术后禁食的时间，促进肠道功能恢复[32]。魏思婷[16]研究发现手术后可在床上进行简单锻炼活动促进肠蠕动，待患者生命体征稳定后，可以尽早下床活动，循序渐进增加每天的活动时间，患者肛门排气的时间提前，并发症发病率降低。

2.3.3  术后早期进口进食  

传统的观念认为过早进食会增加肠道负担，造成肠梗阻和吻合口瘘的发生[33]。但有研究[34]证实，ERAS提倡的结直肠癌患者术后尽早经口进食不会造成术后并发症的增加，与传统的营养给予方式，术后尽早经口进食患者排气排便时间更短、术后并发症更少、住院时间更短。但是，值得注意的是早期进口进食易造成患者恶心、呕吐的发生，应当加强肠麻痹的治疗减少上述情况的发生。

2.3.4  术后随访

有研究[35]表明，经加速康复外科护理的患者住院时间可以缩短至2~3天，较传统治疗方式再入院率有所降低，但是再入院率仍然达10%~20%，因此，术后随访发现患者术后并发症并及时采取有效的措施非常重要。目前的ERAS随访方式主要包括出院第1~2天电话、微信、APP随访病人及家属，术后7~10天门诊随访，一直持续到术后30天。加强随访和对患者的管理，逐步形成规范化、制度化随访流程，规范“再入院”流程，可使患者更能获益。

3  小结

ERAS应用于腹腔镜结直肠癌手术在多项研究中都已经证实了其科学性、先进性、安全性，ERAS也取得了确切的效果，充分体现了舒适化医疗。但是，目前腹腔镜下结直肠癌根治术加速外科康复护理还没有较权威的指南，存在健康教育形式较单一，肠道准备方法有争议，术中压力性损伤的预防和护理流程不够细节，ERAS理念在基层医院推广欠佳的问题。相信通过医护工作者的共同努力，ERAS理念在结直肠癌护理方面会迎来飞速发展。

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