小儿腹腔镜手术麻醉，您需要知道的这些事儿

小儿腹腔镜手术麻醉，您需要知道的这些事儿

张兴聪

内江市第一人民医院     四川内江    641000

近年来腹腔镜手术因其手术创伤小、恢复快、应激反应轻等优势，被广泛的应用在小儿腹外科手术当中。腹腔镜手术可能会导致患儿神经内分泌以及呼吸循环等出现变化，加之小儿和成人在生理特征上有所不同，所以在麻醉时要格外当心。那么关于小儿腹腔镜手术麻醉都需要知道哪些事情呢？下文为大家简单进行科普。

1什么是小儿腹腔镜手术？

小儿腹腔镜外科起源于70年代，且在90年代这一技术发展趋于成熟，目前也被广泛应用在小儿肿瘤切除术、阑尾切除术以及胃底折叠术中。但并不是所有的患儿都适合腹腔镜手术，如凝血功能障碍者、腹壁组织或是腹腔内急性感染患者就不适合进行腹腔镜手术。相对于传统手术来讲，腹腔镜手术中只有较小的局部创伤，且在手术之后，脏器功能恢复速度较快，患者在手术中也很少有全身应激性反应，其广泛应用也改变了一些小儿科疾病传统治疗理念。

2 腹腔镜手术对小儿生理功能造成的影响

2.1气腹对循环功能影响

    具体影响主要表现在如下几方面：一是会对心脏造成压迫，导致心脏舒张出现障碍；二是会导致胸腔内压因此升高，静脉回流也会因此所降低；二是对腹主动脉造成了压迫，交感神经造成了血管收缩，同时加之心搏出量减少，所以只能是通过对末稍血管阻力进行增加来维持正常的血压；三是因为腹内压有所升高，进而导致患儿出现心率减慢情况；四是因为患儿在手术期间出现缺氧现象或是呼吸性酸中毒，造成心律不齐。

   腹内压增高引起高碳酸血症是气腹对患儿循环功能造成的主要影响，而手术时间、患儿年龄以及手术中体位等均会对其循环功能造成影响。在手术过程中如果头高位15到20度，那么患儿的回心血量会减少，前负荷也会随之减少；当患儿头低位时，其心脏充盈会升高，眼内压以及颅内压也会因此增加。此外，小孩主要是腹式呼吸，在满足手术视野暴露的基础之上，要尽量确保压力较低，这样能有效减少其对患儿呼吸造成的影响。所以在麻醉手术过程中一定要使用较低负压，同时还要避免快速充气，这样才能使患儿心律失常发生率降低到最小。

与健康人相比，轻度心脏病患者在腹腔镜手术的过程中，循环功能变化并没有过大的差别，但在完成手术之前，CPV、CO、MAP高的患者应主动适当扩容，这主要是因为此类患者血流动力学变化大。

2.2气腹对呼吸功能影响

   首先会导致通气功能出现改变。气腹会引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上移，最终引起肺顺应性下降。而建立人工气腹之后，头低位和调节潮气量并不会对胸肺顺应性造成较大影响。其次，气腹会导致PACO2上升，但在一些手术时间小于15分钟的短小腹腔镜手术中，只会呈现出轻度升高状态，因此不必进行通气量的增加。只要在手术过程中尽量避免低血容量，儿童对于腹腔镜手术的耐受性还是比较良好的。

3 小儿腹腔镜手术麻醉用药

3.1术前用药

迷走神经张力会因为腹膜牵引而增加，所以在小儿腹腔镜手术之前应当给予其阿托品，在手术过程中也要准备好阿托品的应用。同时还可在手术之前或是手术中给予患儿咪唑安定，这一药物对于呼吸与循环影响并不明显。

3.2吸入麻醉药

    小儿腹腔镜手术过程中可以选择的吸入麻醉药物主要有异氟烷、氟烷以及七氟烷，而只有准确的把握充气速度，做好呼吸控制，就可使患儿在手术过程中心律失常发生率大幅度降低。因而在腹腔镜手术时应避免应用N2O麻醉剂，因其可能会造成胃膨胀，进而对腹腔镜操作过程造成影响，且腹压超过一定期限时会引起限制通气，同时膈肌活动也会因此受限。

3.3 静脉麻醉药

    氯胺酮镇痛作用较好，且没有刺激性，一般可以用在麻醉诱导当中，但饱胃患儿或是发生休克患儿并不适用这一麻醉药物。异丙酚麻醉使用之后起效较快，且很少会发生呛咳，在苏醒之后患儿也能够快速的恢复脑功能，所以也可将其应用在小儿腹腔镜手术麻醉中，但用量应当结合小儿具体体重，才能达到良好诱导的效果。

3.4肌松药及拮抗药

小儿腹腔镜手术过程中可以选择任何肌松剂，但最好选择罗库溴安或是维库溴铵，这两种药物短效，且对心血管没有过大影响。婴儿或者是新生儿呼吸恢复的情况之下，也要使用拮抗药。通过使用肌松药，可以使小儿能抬腿举臂，各手指也能有反应。

3.5局麻药

    小儿腹腔镜手术时也可以应用局麻药，用于辅助全麻，这一药物在抗心律失常中也有着重要作用。

4 小儿腹腔镜手术麻醉管理

小儿对缺氧耐受性较差，腹腔容量较小，腹腔镜手术麻醉处理难度相对成人来讲会更高，所以在手术麻醉管理时一定要高度重视呼吸以及循环功能。

在麻醉前就要结合患儿实际情况做好充分的准备，不但要进行常规术前准备，对于合并症也要积极进行治疗，同时还要进行血容量补充，若患儿出现了呼吸道感染应尽量对手术进行延期，但对于急诊患者不得延误。其次，在手术之前要严格禁食，并给予抗胆碱能药，以对患儿的呼吸道分泌物进行减少；一旦在腹腔镜手术过程中出现反流需在第一时间内处理。此外，小儿心率较快、血容量不足时心率也会因此加快，所以在腹腔镜手术过程中一定要做好对血容量的维持。气腹之前便要给患儿进行输液，以对血液动力学变化进行减轻。同时气腹压的使用要尽量低，充气速度过快可能会导致患儿出现心律失常。最后要加强术中监测，包括对患儿心电图、心率、脉压的监测，一些患儿心血管功能不稳定或是心律失常，还需进行肺动脉压监测以及中心静脉压。同时心肺功能较差的患儿高碳酸血症时应当采取低潮气量高呼吸频率的方法，若只是单纯加大潮气量纠正，就会使得患儿气道压力增加，肺循环阻力也因此增加。此外，在完成手术之后还要做好镇痛工作，一般可以采取中效镇痛剂联合应用ASAID，并尽量少使用阿片类镇痛药物。

总之，小儿腹腔镜手术麻醉过程中可能会遇到一些问题，加之小儿身体特征的特殊性，所以麻醉处理和管理难度较大，但是在具体手术过程中，只要合理用药，加强对呼吸循环的监测作用，均是可以顺利完成腹腔镜手术的，并能达到良好治疗效果。