医患共情的人文关怀护理在原发性肝癌TACE治疗中的应用

医患共情的人文关怀护理在原发性肝癌TACE治疗中的应用

王明波，伍友春*，张子腾*，张研，刘丽风，李志伟，李红春，苏一男

深圳市第三人民医院 广东 深圳 518000

[摘要]

目的：探讨医患共情的人文关怀护理模式并观察临床效果。方法：将2020年1月1日—2020年12月30日年收治的原发性肝癌介入治疗患者做为研究对象，将符合纳入要求的患者180例随机分为观察组和对照组各90例。对照组实施一般性护理干预，观察组由介入科医生及护理人员共同施行医患共情人文护理。患者出入院均进行中文版Herth希望量表(HHI)、焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)评估希望水平和负性情绪，出院患者再补充评价癌症患者生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）。结果：两组出院评分均优于本组入院评分（P＜0.05），观察组出院评分优于对照组出院评分（P＜0. 05）；出院观察组各项生命质量功能要素评分优于对照组（P＜0. 05）。结论：医患共情的人文关怀护理能有效的缓解患者的焦虑、抑郁情绪；提高患者的希望水平；改善患者的生活质量。

* 通讯作者：伍友春E-mail：wuyouchun@163.com；

           张子腾E-mail：cocoonzzt@163.com；

[关键词]共情；人文关怀护理；肝癌；肝动脉化疗栓塞

The application of humanistic care nursing model of doctor-patient empathy in TACE treatment of primary hepatic cancer

Abstract：

Objective: To explore the humanistic care nursing model of doctor-patient empathyand observe the clinical effect.

Methods: The primary hepatic cancer patients who were admitted to the interventional treatment group from January 1, 2020 to December 30, 2020 were selected as the research objects, and 180 patients who met the inclusion requirements were randomly pided into observation group and control group. Each group included 90 cases. The control group performed general nursing, and the observation group was jointly performed humanistic nursingcare of doctor-patient empathyby intervention doctors and nurses. The Chinese version of Herth Hope Scale (HHI), Self-Rating Anxiety Scale (SAS) and Self-Rating Depression Scale (SDS) were performed on all patients in and out of the hospital to assess the level of hope and negative emotions, and the discharged patients were supplemented to evaluate the quality of life of cancer patients byusing scale (EORTC QLQ-C30).

Results: The discharge scores of the two groups were better than the admission score of each group (P＜0.05), the discharge score of the observation group was better than the discharge score of the control group (P＜0.05). Moreover, the scores of various quality of life function elements of the discharge observation group were also better than the control group (P＜0.05).

Conclusion: Doctor-patient empathy under humanistic nursing care model can effectively alleviate patients' anxiety and depression,improve patients' level of hope and improve patients' quality of life.

[Keywords]:doctor-patient empathy; humanistic nursingcare model; primary hepatic cancer; hepatic artery chemoembolization (TACE)

在全球肿瘤发病率中排名第5位，病死率高居第3位。我国属于肝癌高发病区，据统计,全世界50%新发肝癌患者均在中国[1，2]。经动脉化疗栓塞术（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一，广泛适用于Ⅰb—Ⅲb期患者[3]。近些年来，随着这项先进的飞速发展和普及，其职业化、专科化、技术化程度日趋完善，但也同时存在医疗人文关怀欠缺的问题，如：忽视医患关系的共情；对患者身心疾患的整体观认识不足；对患者潜在心理问题、渴望被理解的情感需求缺乏重视等[4]。医学人文精神是把生命价值和患者感受置于一个更重要的地位，强调尊重患者、依循整体观念、遵照仁术信条、重视患者主观感受、追求医学人性化、注重情感因素注入等[5]。作为医疗实践的主体，医护人员的职责是关爱生命、守护健康，强调以求善、求美、关注人性和关注人的情感照护为己任。因此，本文将着重介绍医患共情的人文关怀护理模式，并对其在原发性肝癌TACE治疗中应用的临床效果进行总结观察。

１.资料与方法

1.1一般资料

2020年1月1日—2020年12月30日年收治的原发性肝癌介入治疗患者做为研究对象，将符合纳入要求的患者180例随机分为观察组和对照组各90例，观察组分配到肝胆外科的的介入小组，由肝胆外科病区医护人员独立管理；对照组分配到介入科治疗小组，病人分散到请会诊科室治疗；两组均由主任医师带领，组间病例不重叠。对照组中，男65例、女25例，年龄为34～74岁，平均年龄为(55.84±5.94)岁。观察组中，男62例、女28例，年龄为36～72岁，平均年龄为(55.40±5.03)岁。两组病人性别、年龄、临床分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准　

纳入标准：原发性肝癌病人并接受介入治疗；小学以上文化程度；年龄18岁以上；病情稳定；无认知功能和精神障碍；知情并自愿参与本研究。

排除标准：合并其他严重心、肺功能疾病；合并精神系统疾病或认知功能障碍；研究期间服用过抗焦虑、抑郁等药物；研究期间死亡；不配合本次研究。

1.3方法

对照组接受常规护理，包括术前、术后心理护理，术后分时期观察，术后有针对性护理，术后饮食指导，关于随访和复查，加强预见性护理，家属的相关知识培训等[6]；观察组除接受常规护理以外，由主管医生、介入治疗主任和责任护士共同施行建立在交流和认知基础上的医患共情人文护理方案。

1.3.1取得患者信赖甚至交上朋友，建立医患沟通渠道。

通过入院时的一般资料以及与患者之间的基础交流了解患者的基础性格特征，建立共同话题，并融入疾病治疗过程以及迁延发展过程，通过人性化心理干预有效缓解患者的不良情绪[7]。针对肿瘤不同时期、疾病不同阶段甚至TACE治疗后并发症等变量因素，护理人员需要认真倾听患者的倾诉，让患者能够充分表达出自身的压抑情绪，提升患者对护理人员的信任，建立有效沟通[8]。

1.3.2全方位了解并发现问题所在，重视患者身心疾患的整体观。

医护人员不仅需要掌握患者职业、性别、经历、精神状况、睡眠质量、生活质量等信息；同时还需了解患者的性格特点、家庭、经济状况，患者及亲属对疾病的认知和治疗的预期目标等多方面情况；尤其要重视患者在病患过程中焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，及其对患者情绪功能、认知功能、社会功能的影响[9]。

1.3.3多方式、多角度发现和解决患者潜在的心理问题。

根据了解到的患者特点，有针对性的关注患者因各种外界压力和个体心理健康所产生的不良情绪与偏曲思维，抓住时机对患者进行心理疏导，解决为什么生病的是我？为什么是这个器官？为什么会有症状？怎样治疗才会好转？会带来什么副作用？以后的生活会不会受到影响等切身体会带来的困惑和不解[10]。工作中语言表达多于文字交流，宣传教育可以采用多种形式，例如：面对面交谈，综合分析具体病例，多种治疗方式介绍（图示），指南及规范的解读，医学伦理及人文科学的最新认识等等。

1.3.4将患者渴望被理解的情感需求拓展到康复、复查和日常生活中。

重视患者的社会文化背景，不同的价值观，对待疾病的态度，心理状态，家庭支持等影响诊疗疾患的过程及结果[11]。利用患者的病历收集、学习工作情况收集表、家庭情况收集表、入院的负情绪量表等调查，衡量患者的工作压力、家庭压力、经济压力、性格特点、生活质量、心理健康以及焦虑、抑郁心理等。从灌输信念与希望、健康教育、形成人道利他价值观、科学解决健康问题、协助满足需求、提供良好环境、促进情感交流、帮助解决困难等多个维度全面人文照护 [12]。

1.4观察指标

出入院心理状态采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)对两组病人干预前后的焦虑、抑郁状况进行评定。两个量表均包含20个条目，每个条目采用5级评分法（1-5分），得分越高表示病人的焦虑、抑郁程度越严重；Herth 希望量表( HHI)包括对现实和未来的积极态度、采取积极的行动以及与他人保持亲密关系3 个维度，共12个条目。满分48 分，总分越高提示患者希望水平越高；出院时按肝癌患者生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）的领域划分和记分规则，计算各条目和各领域的得分。该表由医生或专门负责人员填写，不与患者见面，主要是了解每次测定生命质量时的主要临床征象，以便主观指标(生命质量)与客观指标(生存时间等)相联系。

1.5统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用X2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1患者焦虑(SAS)、抑郁(SDS)程度及希望量表（HHI）评分比较，两组出院评分均优于本组入院评分（P＜0.05），观察组出院评分优于对照组出院评分（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者抑郁、焦虑程度及希望量表评分比较（x±s，分）

注: 与本组护理前比较，* P＜0.05；与对照组护理后比较，△ P＜0.05

2.2患者出院时生活质量（EORTC QLQ-C30）评分比较，观察组各项生命质量功能要素评分优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出院时生活质量评分比较（ｘ±s，分）

注:观察组与对照组比较，*P＜0.05

3.讨论

    现有的人文医学和共情的认识。美国学者Leininger[13]首次将人文关怀与护理进行结合，认为护理与关怀密不可分，将“对需要帮助及改善身体状况或生活状态的人或组织给予辅助或支持”定义为关怀。Watson[14]认为人文关怀要素即为护理的核心，护理与人文关怀是一个综合体，关怀是一种自觉表达意愿、目的及承诺的价值观及态度。Brown[15]则将护理人文关怀分为任务和情感两个维度，任务维度即护理人员对病人的基础护理，而情感维度侧重于对病人的情感交流。虽然更多学者对护理人文关怀的内容总结为：知识、属性、责任、道德、态度、情感、能力或行为等多种层面，但目前普遍认为“以疾病为中心”关怀护理模式，患者仍然存在缺乏被关爱和情感支持的感受。近年来国内学者更多关注人文医学领域“生物-心理-社会”医学模式的推广应用[16]。祖国传统医学认为：医德的核心理念是“救死扶伤、悬壶济世”，宣扬人文关怀的礼教文化表现为充满人性温度的家训关怀理念。孙思邈在《千金要方》中说：“人命至重，贵于千金”。宋代林逋在《省心录》中指出：“无恒德者，不可以作医，人命死生之系”。王阳明“知行合一”完整揭示“行为-本心-行动”的过程，也是生物-心理-社会医学模式和共情的人文关怀理念的起源。共情（Empathy）指个体感知或想象他人的情感，并部分体验到他人感受的心理过程[17]，包括情感共情和认知共情两个独立的成分。情感共情指个体无意识的情绪感染和情绪识别，关注的是个体对他人情绪、情感的识别和判断；认知共情指个体对他人情感的理解，并推断他人可能的心理或情感状态的一种能力

[18]，倾向于“设身处地”地理解他人的情感，并区分这种情感来自自己还是他人[19]。临床实践中的共情本身就是人文关怀的重要手段，主要指医护人员体验患者内心世界，主观想象并感受、识别和理解患者的情绪及观点，进而将理解转化为照护并有效传递给患者的过程。人文关怀护理的关键点是以“疾病”为中心向以“患者”为中心的理念转变，较常规护理更加关注患者的情感需求，注重患者社会、身体、精神等方面的照护，且符合生物-心理-社会医学模式的要求，以期最大限度减少心理、精神因素对预后效果的不良影响[19]。

    医患关系的共情。医疗权威主导下的医患交流，医护对患者的行为评判与训诫方式，影响着医疗意见与救护方式的实施。病患听从且尊重医生的“遭遇”和完全屈从的“静默”成为主要的医患关系，医患关系仍然处于危机中的信任，如何将医患关系转变为“商榷”？[20]临床工作中需要做到的不仅仅是在医疗心理护理中加入一些人道成分、优化医护人员的工作态度甚至强调医疗实践中的社会关怀，关键应该明确常规临床实践的人文关怀理念，全方位的认知患者的个体、社会和身体政治；以患者的语境下考察病患和治疗带来的感受，进行有效的认知-行为干预交流；对我们熟知的常识性医学认识做到个体化，针对病患精神世界的差异化进行照护[21]，真正做到“以人为本”。在临床实践中，恶性肿瘤患者确诊后的心理状态大多会经历否认、忿恨、妥协、抑郁以及接受5个阶段，患者家属的心理状态也会随着患者病情和心理的变化而变化，护理人员需要根据其实际心理状态调整心理护理方案。TACE术前、术后患者的情绪多处于低落、无助、紧张、焦虑等状态中，一方面降低了患者的生活质量，另一方面增加了护理工作的难度，降低了治疗的依从性。共情对医疗效果和医患关系均有着重大的影响，有效的共情可以提高患者的满意度和治疗依从性，减轻患者的焦虑和压力，使得医护人员获得更加准确的疾病相关资料，为临床疗效提供基础[22]。同时，医患之间良好的共情关系可以给患者带来良性治疗作用，如增强免疫功能、缩短患者住院时长、减少慢性疾病症状发作频率，产生更加强大的安慰剂效应等[23]。另外许多医疗纠纷的发生与医患沟通障碍有着直接或间接的关系，而共情的缺失在其中扮演着至关重要的角色[24]。

    落实共情的人文关怀。其要点在于建立对患者身心疾患的整体观,关注患者有待调整的的心理问题，进而对患者渴望被理解的情感需求给与积极回应，达到医护“认知-交流-照护”的共情人文关怀模式；从患者角度上看，这一模式更有助于安抚情绪，调整心态，认识疾病，从而实现患者需求的“照护-交流-认知”的共情。医护人员与患者及其亲属要建立良好沟通渠道，收集多方面家庭、工作、环境等患者信息，以期望了解患者的个体化需求，制定有针对性的照护计划，重视患者与环境的关系中如何对待身体的特质性表现，包括内在和外在的观念、记忆、情感，认知和行为，保证整体护理的连续性，保证患者在TACE治疗阶段每个环节都能得到关注、重视、理解、指导和帮助[25-26]。疾病不是一个孤立的事件，是一种器官语言的交流形式，自然、社会和文化同时表现在病患发生、进展、发病、诊断、治疗、康复的全部过程。在临床实践中，医生都能感觉到心灵和身体在疾病、痛苦和治疗过程中是不可分割的，但是强硬纠正患者对病患和治疗的错误认识、灌输正确的知识，这样无异于将患者的身体和自我分离，并理解为与健康或疾病不相关的实体。提高护理工作重点不是单纯提高患者的依从性，而是共情的人文关怀基础上的认知-行为干预护理，加强患者住院期间的基础护理、围手术期的护理路径、风险评估、应急预案、健康指导等人文照护的临床路径管理，提高护理工作的科学性和实用性，使患者从入院至出院整个过程中均能体会到人文关怀，避免护理服务的随心和盲目。目前中国化的医患共情人文关怀理论体系、学科建设及相关评价工具尚未成熟，科学性及实用性仍存在争议，国外汉化的成熟量表文化适用性还有待商榷[27]，需要医疗同道的共同努力。

    总之“孰能浊以静之徐清？孰能安以动之徐生？保此道者，不欲盈。夫唯不盈，故能蔽而新成。”（老子《道德经》第十五章）只有医患之间重归信任对话，认识到病患的个体差异，顺畅的交流和适时的医患共情的人文护理，使患者感受到全方位的照护，才能使浑浊安静下来，迷茫行动起来，慢慢澄清，慢慢显出生机，使医护和患者在共同“商榷”的共情的人文关怀模式下，学会如何面对、如何诊断、如何治疗，如何康复。

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