带锁髓内钉治疗四肢骨折的科普

带锁髓内钉治疗四肢骨折的科普

郑连祥

罗山县人民医院   河南省 信阳市  464200

带锁髓内钉治疗骨干骨折50余年，国外学者Hey-Groves在1918年就已应用金属髓内钉于股骨骨折，但由于其抗旋转能力低、容易滑脱等缺陷，由德国专家Kuhts Cher于1953年进行了改进，开发出了第一枚带锁髓内钉。笔者总结如下：

带锁髓内钉的固定原理是什么？有何益处？

有锁髓内钉的固定原理是在骨折愈合过程中，其作用是传导固定，作用是将力量传递到另一侧，而采用交锁髓内钉固定方式采用夹板式固定，中间式采用传统的钢钉偏心固定，骨折采用应力共享式固定和应力庇护式固定，以促进骨痂的形成。中心固定要比侧位固定好，前者能减少杠杆弧度，避免固定的内外角和老化的不利情况，虽然髓内钉的扭力不够，即使封闭横截面的髓内钉也只能达到完全股骨扭转强度的50%，但髓内钉的弹性好，一旦出现变形，可以迅速反弹，迅速复原。因此采用髓内针内固定可减少缺损，缩短手术时间，减少术后大出血，降低感染风险，有利患者的健康。

带锁髓内钉相对于常规钢板的优势有哪些？

肱骨干骨折可以通过牵引、功能支架、夹板、U型石膏、悬石膏等方式进行治疗，骨折愈合率高达90%，但对肱骨骨折、病理性骨折、不稳定骨折、多发伤、血管和神经损伤、开放性骨折等患者，可以采用钢板内固定和髓内钉内固定。其中，以O动力加压钢板具有固定可靠、抗弯曲、抗旋转能力强等特点，是目前应用最为广泛的一种。但钢板内固定术具有较高的手术操作要求，同时对病人的身体造成极大的损害，其中桡神经受损高达16%，术后出现并发骨髓炎的概率为6.9%，有可能会再次取出钢板，导致桡神经受损。而采用髓内针技术，既能减少手术创伤，又能保证病人的血液供应，又能使术后并发症得到合理的控制。肱骨锁钉克服了传统髓内钉旋转控制差、轴向不稳定、需要附加固定等缺点，且骨折稳定、出血少、软组织剥离少、髓腔扩大等优点。但是带锁髓内钉在操作过程中，仍存在一些不可忽视的并发症，如果不能及时的控制，就会加重，

带锁髓内钉并发症的类型和处理方式是？

1. 骨折不愈合原因有：①骨折端软组织夹层；②横向骨折断端分离；③开放性骨折、局部出血感染等；⑤髓内针固定不好；⑥患有糖尿病等消耗性疾病。临床上，骨折端分离是造成骨折不愈合的重要因素。因此，在锁钉髓内钉时，不能有太大的牵引力，在进行锁钉前，应首先确认断端解剖复位。
2. 感染：过去，临床上广泛认为，开放性骨折是髓内针治疗的一个禁忌。软组织损伤、污染程度、处理方式等是影响开放性骨折感染发生率的重要因素。临床上发现，由于髓内钉过薄，有较大的感染风险，而未扩髓交锁髓内钉固定能力不足，易于滋生细菌，因此，用扩宽的牙髓或有限的牙髓来扩大和固定，既能改善骨折端的稳定性，又能防止无效腔的发生；对于轻度开放性软组织损伤，在完全的清创后进行一期有限的扩孔内固定，并在术前、术中使用抗生素，开放8小时，一期清创+外固定支架或使用骨牵引制动+抗生素，如果没有感染，第二阶段行髓内钉固定。一旦发现感染，应及时进行细菌培养、药物敏感性试验，并选择相应的敏感抗生素进行治疗，如果出现脓肿，可使用切口和引流，如果髓内钉不能有效地有效地固定，可以使用外固定支架或石膏。
3. 脂肪栓塞：根据流行病学资料，有23%的患者在术后出现了脂肪栓塞，这是因为与髓腔低压及髓腔脂肪外溢有关。临床试验表明，扩眼和不扩眼的手术对肺通气功能影响不大，而一旦发生了肺部病变，就会出现休克、肺部挫伤等亚临床症状，从而导致肺部功能受损，因此实施扩髓时，一定要保持轻柔的按摩，不要太用力、太粗糙。

4.邻近关节痛：髓内钉植入时，需要牵扯到关节附近的软组织及关节囊，覆盖外侧半月板在胫骨平台关节面，前半月板与横韧带连接，在胫骨结节上方形成一个安全的区域，在该部位放置髓内钉是安全的，但由于安全范围过小，如果过分依赖于置钉位置或髓内钉直径过大，会导致关节内部结构受损，从而导致术后膝关节疼痛。根据流行病学数据，5.5%的患者采用股骨髓内钉进行股骨头内钉治疗后的髋关节疼痛，而髓内钉的近端受力和异位骨化是引起髋关节疼痛的重要原因，临床研究表明，采用股骨髓内钉内固定后，扩髓组异位骨化的髋关节外展肌明显高于非扩髓组，特别是当髓质发生扩张时，会产生骨性并发症，因此在髓质扩张过程中，吸引产生连续吸引物，放置后骨髓钉应彻底冲洗，髓内钉端需保持在1cm以内，合理降低并发症发生率。

对肢体骨折采用带锁髓内钉治疗，效果良好，但要注意禁忌，并根据患者的骨折特征，采取适当的治疗方法，防止并发症。