血透患者颈内静脉置管术后有哪些重点护理？

血透患者颈内静脉置管术后有哪些重点护理？

钟思敏

成都市第一人民医院 610041

颈内静脉是目前采用最多的中心静脉置管途径之一，因其体表标志相对明显、容易穿刺、操作简单、血流量充足、活动不受限制以及留置时间长且使用方便等优点而被临床作为血管通道广泛使用。对于因自体内瘘未成熟、急性肾衰竭、各类急性药物中毒等急需透析病人，采用单针双腔导管插入颈内静脉已成为血管通路的途径。优质的护理能有效延长置管的时间及保证置管的安全，减小并发症的发生。

1预防感染

因尿毒症患者免疫功能低下、易发生感染，尤其是置管患者，管腔直接与外界相通，如操作不当，细菌直接进入血液，极易引起菌血症、败血症。因此，必须严格无菌操作技术，每次透析前后动、静脉端用1%碘伏做中心螺旋形消毒后盖上肝素帽，用无菌方纱布包扎固定。皮肤消毒以双腔管壁为中心，用1%碘伏进行消毒，直径＞5cm，盖上无菌纱布固定以防感染。另外，拧下的肝素帽浸入盛有75%酒精的无菌容器内备用。若局部发红，或有少许渗液，敷料下方敷一块碘伏纱布，碘伏可逐步释碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道入血；若局部分泌物多，换用“百多邦”涂于导管口周围，每天换药1次，若病人出现不明原因的发烧，必须立即做血培养和药敏试验，选用抗生素封管，同时根据药敏试验，选用合适的抗生素治疗；若上述保守治疗无效，尽早拔管。

2防止脱管

导管要妥善固定，防止折叠、脱落，告之病人及家属避免弯折和牵拉导管，尽量减少颈部活动范围；定期检查导管与皮肤缝线是否断开，若病员留置时间长，固定的缝线全部脱落，应消毒后重新缝合固定。一旦发生脱管，立即通知医生，采用压迫止血法止血。我科采用无菌纱布包裹肝素帽、其外用绷带系一活结，绷带游离两端绕头1周固定于前额，此法可避免管路打折，同时可减少胶布对皮肤的刺激。

3防止堵管

血透结束后,用生理盐水注入双腔导管内,冲净残余血液,然后用12500U肝素钠加生理盐水1.6ml分别注入双腔导管并夹管,肝素帽拧紧，再用无菌纱布包扎固定。下次透析前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠，以防止肝素过量，发生出血现象，再用生理盐水回抽管腔，观察有无凝血块。

4防止血栓形成

置管后避免过度活动和局部受压，因其可引起静脉压力过高导致血液反流，容易引起出血或血栓的形成；如导管已发生了血栓，采用揉摩回抽法可恢复导管的功能。

5防止空气栓塞

置管时，穿刺针必须接注射器，以防空气通过穿刺针进入血管；透析前后消毒管道末端时及时夹紧动静脉端上的夹子；肝素帽拧紧，血路管与导管衔接牢固。

6透析治疗时间的选择

颈内静脉置管术后当日不宜行透析治疗，因颈内静脉置管术后常见有气胸、血胸、空气栓塞、血管穿破等并发症发生。如当日穿刺有误伤血管壁或穿刺点出血，在透析过程中因使用肝素，会引起渗血不止或皮下血肿。我院有1例在当日穿刺后即行透析治疗，透析结束后夜间因穿刺点出血引起血肿压迫气管，患者出现烦躁不安、呼吸困难等症状，立即给予等量鱼精蛋白中和肝素、换药后局部压迫止血、吸氧等处理后症状缓解。所以我们一般在穿刺置管次日行透析治疗，如急紧情况需急诊透析，则采用无肝素或低分子肝素透析。

7观察全身情况

置管后要观察病人的生命体征变化，尤其是透析开始后0.5～1h内严密监测体温,有发烧和其他不适感时，及时处理。

8导管贴壁的护理

置管术后如血流量不足或血液透析过程中突然出现血流不畅，常系导管尖端“贴壁”，此时应关掉透析机血泵，将导管旋转180°,然后开泵,使血流量缓慢上升，可以恢复满意的血流量。

9留置导管的时间

达成治疗的目的后应立即拔除导管，因随导管留置时间的延长，发生皮肤感染及血行感染的危险性也明显增加。文献报道，一旦发现置管入口皮肤化脓即应拔除导管。拔管时严格消毒局部皮肤，用厚纱布按压拔出，并加压包扎，防止插管处出血。

10并发症的预防与护理

首先做好对患者的感染预防，感染是最常见的置管并发症之一，在透析时需要严格进行消毒，在隧道出口定期换药，导管位置做好清洁，以防止复合碘造成使用寿命的影响，在导管出口位置涂抹百多邦来进行杀菌消毒，必要时使用抗生素来降低患者全身感染的可能。通过肝素钠原液+抗生素封管，可以改善导管感染的预防效果。血栓预防：为了防止长期留置导管中血液出现凝结，应该确保导管的流通性，在透析之前将官腔内的封管液抽取出，避免向其中推注液体，以防止出现血块的脱落。如果出现血栓则需要进行溶栓处理，透析前尿激酶十万单位与生理盐水的混合液具有良好的溶栓效果。血流量：为了确保所有患者的血流量维持在合理范围内，在进行透析的过程中，需要确保导管的流通情况，如果导管尖端出现吸血管壁的状况，或者导管出现脱落都会导致血液的流通不畅，如果导管脱落因为体位原因引发，则可以对患者进行体位调节。空气栓塞：为了防止患者出现空气栓塞，应该确保透析仪器的良好运行状况，在上机连接时，将静脉导管内的空气完全排干净，透析过程中，夹紧动脉静脉端导管出口夹子。出血护理：为了预防导管口出血或局部渗血，则应该做好穿刺位置的护理，如果穿刺探查时发现出血，则应该应用药物进行止血。

综上，血液透析患者在颈内静脉长期留置的导管其材质为软硅胶，因其热塑性特点能够与人体很好契合，减少患者出现血栓的可能，这种血管通路建立的方式对于优化患者治疗的过程具有重要意义。血液透析患者留置导管相关感染发病率较高，如果未能及时有效控制，则会给患者的治疗效果带来负面影响，降低其生活质量及存活率。因而对于颈内静脉长期留置导管需要掌握科学的使用以及维护方法，预防各种并发症，以确保患者的生命健康得以保障。医院应该建立完善的监测制度及系统，提升护理工作质量，做好家属的导管使用、护理、并发症处理知识教育。