肺活检术在急性呼吸窘迫综合征中的应用及展望

肺活检术在急性呼吸窘迫综合征中的应用及展望

刘运先

铜川矿务局中心医院第二院区  陕西省，铜川市  727000

摘要：急性呼吸窘迫综合征（SARDS）是一组由各种原因引起的以急性痛风发作为特征的复发性II型呼吸衰竭的临床综合征。它在50多年前就已经被描述过，基本的呼吸治疗通常是无效的。根据样本采集方式的不同，肺活检可分为外科治疗肺活检、支气管冷肺活检、经支气管镜肺活检和经皮肺活检。这些业务的风险和利润是不同的。对于澳大利亚标准局的患者来说，随着自身的心力衰竭和正压通气等基本情况，如何选择合适的活检方法对于提高活检的诊断率和降低疾病发生率尤为重要。

关键词：肺活检术；急性呼吸窘迫综合征；应用；展望

1各种术式获益及风险性

1.1手术肺活检

手术治疗肺活检包括电视辅助胸腔镜手术（电视辅助胸腔手术）和开胸肺活检，其中大部分由胸腔外科医生在诊室进行，一小部分由床边进行。开胸手术的实际手术时间为（69±31）min，胸腔镜手术的实际操作时间为（93.0±63.9）min。肺活检手术治疗的优点是获得的肺比较大，采样成功率高，诊断率一般为80%~100%，被称为金标准。然而，作为创伤最大的手术之一，其不良反应的发生率也相对较高。不良反应总发生率为8%～56%。其中，持续性蒸汽泄漏和气胸较为常见，占疾病的2%~70%。其他疾病包括轻度至重度出血、败血症、肺栓塞、空气栓塞、感染性休克、心脏病等。在肺活检外科治疗的荟萃分析中，澳大利亚标准局对肺活检外科处理的诊断率为84%，73%的患者影响治疗方法，疾病发病率为22%，但与开胸肺活检相关的死亡是罕见的。

持续的蒸汽泄漏也会增加澳大利亚标准局合作的copd患者的调节难度系数，这可能会增加copd的持续时间、住院天数和住院死亡率。桶在世界上已经在某种程度上取代了胸腔手术，但由于采样不足或其他困难，仍有25%的桶需要打开。桶形手术后的潜在并发症仍然包括术后疼痛和蒸汽泄漏、II型呼吸衰竭、肺实变、出血和伤口炎症。

1.2经支气管冷肺活检

通过支气管的冷冻肺活检是通过将化学纤维支气管镜插入冷冻探针获得的，也可以在床边或化学纤维支气管室进行操作。获得的肺也很大，面积为9.0~64.2mm2。冷冻肺活检对间质性肺炎的综合诊断率为76.8%，诊断效率与外科肺活检相似[，这被视为间质性肺炎活检方法的最佳选择。如果样本量太小（例如2～3mm直），支气管镜冷冻肺活检的诊断率可能不高于基础支气管镜活检。经支气管冷冻肺活检带来足够的病理信息内容。与手术肺活检相比，风险更低，尤其是在图像导航技术（如锥形束CT和轴向超声支气管镜）中，可以进一步降低风险控制。

1.3支气管镜肺活检

支气管镜肺活检是指将化学纤维支气管镜的活检孔插入活检钳中以获得肺。这是一种相对常见的活检技术，风险相对较小，但获得的样本也相对较小，诊断率差异较大，从35.7%到100%不等，并且容易出现机制扭曲变形的现象。然而，应用超声支气管镜等导航技术后，支气管镜肺活检的诊断率可以提高。支气管镜肺活检创伤小，发病率低。气胸是最常见的一种，发病率为0%~19%。

1.4经皮肺活检

CT或超声引导下经皮肺活检的临床治疗日益增多。适用的影像学诊断提示双肺弥漫性间质性肺病，病变严重或病因不明。后天肺也很大，诊断率很高。一项中国研究报告称，澳大利亚标准局10名接受经皮肺活检的患者的诊断率为70%。对于没有获得理想的第一次支气管镜肺活检过程的患者，经皮肺活检可能是一种更有效的诊断方法。本研究中的患者均无误吸症状，但基于病例数少和回顾性分析的局限性，无法得出澳大利亚标准局患者经皮肺活检安全系数高的观点。事实上，这种实际操作仍存在一定风险，患者可能在大咯血、肺出血、肺静脉空气栓塞和大量血胸事件后死亡。一项搜索策略提醒，经皮肺活检中系统性空气栓塞的发生率为0.8%，1/3的患者死亡。其他疾病包括气胸、肺出血、血胸和心血管填塞。对于正压通气的患者，出血和气胸的风险更高。我们的团队最近披露，在这项手术的基础上，支气管阻断剂超声引导下经皮肺活检得到了改进。根据预先将支气管阻断剂放置在整体目标支气管上，出血和气胸的风险已经降低，具有非常好的应用价值。然而，它仍处于临床医学研究阶段，其可靠性和有效性有待探索。

2术式选择及可行性

胸廓切开术肺活检必须由胸外科医师在诊室进行，但其他手术也可以在诊室中进行，有些也可以在床边或支气管镜室进行。传统上，肺活检的外科治疗被称为诊断肺实质病变的金标准。

然而，由于创伤风险高，消耗的人力资源和资金非常高，患者的接受度最低。除非你有所有的关键禁忌症，否则通常首选其他干预较少的方法。只有在诊断后改变治疗方法，并且潜在疾病的死亡率不太高时，才应该注意这种方法。

与开胸肺活检相比，支气管冷肺活检可由肺介入医生进行，对医生技能的要求更低，患者和通气标准更易于管理。此外，经支气管冷肺活检的成本远低于手术肺活检。在中国，经支气管冷肺活检的费用约为1万元，而手术肺活检的成本约为5万元。

在没有导航栏的情况下，支气管镜肺活检通常不使用周围病变，而澳大利亚标准局患者的病变大多为弥漫性病变。作为一种相对较小的创伤手术，支气管镜肺活检的临床诊断效率也较低，这可能与样本数量最少和容易产生挤压伪影有关。结合超声支气管镜检查导航条或支气管肺泡灌洗可提高支气管镜肺活检的诊断率。

经皮肺活检易于使用，实际操作时间短，患者耐受性高，疾病发病率可接受。它可以帮助危重患者的早期诊断和具体指导治疗，特别是对于尚未通过支气管镜肺活检获得临床诊断的患者，强烈建议进行经皮肺活检。然而，它针对的是正压通气患者的高风险。在这个阶段，改进的支气管屏障超声引导经皮肺活检的技术性能可以有效降低正压通气患者出血和气胸的风险。然而，该实验室涉及的样本数量相对较少，需要进一步探索更多的样本。

结论

在现阶段的肺活检技术中，手术治疗肺活检的诊断率高，获得的样本量大。然而，对于精英团队和场馆来说，要求严格，成本昂贵，而且疾病很多，因此必须仔细识别风险和利润。支气管镜肺活检相对安全，实际操作更容易，疾病发生率更低，但诊断率不太高。澳大利亚标准局尚未确定支气管冷肺活检的安全性和稀缺性。与支气管镜肺活检相比，风险更高，但诊断率更高。经皮肺活检在这些类型的手术中具有相对较高的诊断率，但对于正压通气患者来说，它仍然具有较高的出血和气胸风险。改进外科支气管屏障超声引导下经皮肺活检以控制血栓风险也是非常值得期待的，但目前探测样本的数量仍然很少。创新和改进手术，减少创伤，提高诊断率是未来的发展趋势。还需要对病例数量进行大量前瞻性多中心研究，并规范各种程序和指标的定义。

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