腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的治疗

腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的治疗

胡琪¹,杨召²

大理大学¹ 云南省第一人民医院¹

云南省昆明市 650000

摘要： 目的 研究腰椎后路融合内固定手术后早期手术切口发生深部感染的概率、感染因素以及治疗手段。方法 回顾性分析研究我院2010年到2018年收治的1492人进行了腰椎后路融合内固定术的病人，按照其有无感染发生分为感染组和非感染组，所有病人中有感染的为11人，未发生感染的共有1481人，对所有病人进行感染风险因素评估（RFS），对比两组病人的统计学差异，研究放置内固定时对病人进行彻底清创、放置负压吸引装置以及应用抗生素治疗的成功率，并对失败发生感染的原因进行分析，指出应该采取怎样的方式来避免感染或发生感染后的处理方案，并进一步研究在什么情况下应该在彻底清创的同时取出内固定装置。结果 所有的病人在经过腰椎融合内固定术后早期深部切口发生感染的共有11人，所占比例为0.74%，非感染组和感染组的感染风险因素评估所得结果分别为（0. 78 ±0. 55）、（2.64±0.24），差异有统计学意义（P= 0. 032)。在9例发生感染的并放置内固定器的病人中经过彻底清创、不断负压吸引并联合应用抗菌药物后6人彻底康复，其他的3人中经过此次治疗后2人的感染被控制，1人由于手术切口感染并发颅内感染最后造成感染性休克而死亡；2人在手术前就长时间的口服激素，并且其感染风险因素评估>3分，经过彻底清创、持续引流以及联合应用抗菌药物后取出内固定器，感染得到了显著的控制。结论 腰椎后路融合内固定术的病人与早期的深部手术切口发生感染的可能性非常小，如果病人在不取出内固定器的情况下予以彻底清创、持续引流以及联合应用抗生素也可以显著控制感染的发生，对于长时间口服激素并且感染风险因素评估>3分者，在实行彻底清创后就将内固定器取出来能明显的控制住感染。

关键词：腰椎后路融合内固定术；手术切口；早期深部感染；彻底清创；持续冲洗引流

由于脊柱内固定器疗法的使用频率越来越广，腰椎后路融合内固定术早就普遍用在腰椎病变、骨折、肿瘤以及畸形等方面，其主要的特点就是能立刻实行稳定的固定、矫正畸形，促进病人早期进行功能锻炼等，然而其还有一些可能发生的风险，例如内固定器手术失败、导致神经瘫痪、发生感染等。腰椎后路融合内固定术后于早期就发生深部感染的概率还是比较少的［1］，然而如果植入内固定器后早期于切口深部发生了感染，那么解决起来却并不容易。本篇文章就是为了研究术后早期手术切口深部感染的原因、感染因素等，进而分析腰椎后路融合内固定后怎样防止发生早期的深部切口感染并在发生感染后应该怎样处理。

材料与方法

一、一般资料

收集我院于2010年到2018年收治的1492名行腰椎后路融合内固定术的病人，其中有男性病人共702人，女性病人共790人，年龄分布在11岁到82岁之间，平均年龄为(62. 5 ±15. 6)岁，在所有的病人中发生腰椎推行性变的病人共1128人，发生腰椎骨折的病人共163人，腰椎畸形的病人共7人，而腰椎转移性肿瘤病人共94人。搜集所有病人在临床上的资料有：术前情况（主要有病人的营养情况、合并症情况、用药和手术情况以及是否有过敏史等）、术中情况（病人可能的出血情况、手术需要用时的多少、手术融合的椎体节段等）、术后情况（病人的生命体征变化、手术切口情况、血常规等实验室检查）。按照病人是否发生感染把所有的病人分为两组，分别为感染组和非感染组，分别为11人、1481人。感染组中有男性病人共6人，女性病人共5人，年龄分布在28岁到72岁之间，平均年龄为（55. 5±16. 3）岁，所有病人在术前及术中的评估状况良好。在进行手术后的前3天导致的感染都是早期感染，诊断感染的依据主要有三方面，分别为临床表现、实验室检查，再加上取分泌物进行细菌培养后得到的阳性结果。所谓的深部感染，顾名思义，就是指深及深筋膜以下的蜂窝织炎或者是形成脓肿。

二、感染风险因素评分（RFS）

明确导致感染的可能因素，共计11项，分别为术前口服激素、使用免疫制剂、有基础疾病（如高血压、糖尿病等）、营养功能障碍、二次手术、每天吸烟超过1包的长于5年以上的吸烟者、以往曾经有过感染的经历、有类风湿性关节炎、处于肥胖状态、手术耗时超过6小时，术中出血超过1200毫升。每个因素的系数为1 ，评估病人，共占有几项就累计为多少分。

三、治疗方法

手术前和手术中分别取手术切口内部较深位置的分泌物及可能感染组织送检进行细菌培养，为了防止细菌被污染，所有的送检样本都是在无菌操作下获得的，同时针对多个部位留取样本送检。早期发现的感染病人一旦明确诊断，立刻开始彻底清创，清创的切口应该超过原来的手术切口，手术中可以见到大量的脓液积聚在手术区，通常在内固定器周围及表面有生物膜，彻底清创后以大量的双氧水、碘伏盐水和生理盐水多次冲洗，冲洗至最后一次更换无菌手套和手术器械，于椎板两侧各放置一负压引流管和螺旋负压引流球，使其能在手术后还可以用生理盐水进行冲洗，在清创后的3天左右，引流物中还有很多炎性坏死组织，冲洗物要保持持续冲洗，当引流物清澈后就要将冲洗的速度放慢，隔每隔3天培养一次分泌物，一直到接连3次培养都是阴性就能暂时拔掉冲洗管，如无明显渗出，则于1天后拔除引流管。由于手术后早期发生感染的病菌大部分都是有强致病力的细菌，例如葡萄球菌以及G

-杆菌，所以手术后即开始应用抗生素能覆盖手术后早期可能造成深部感染的病原体，一般在手术后优先选择广谱抗生素，再在手术切口附近沾取分泌物进行培养，如果显示为阳性则针对其敏感的抗生素进行给药，如果细菌培养未能培养出相关细菌则可以应用覆盖手术后常见感染的病原菌的种类，如第一代头孢，静滴药物至拔管，同时复查血常规、CRP以及体温等都达到政策范围内。持续冲洗引流的时间控制在14天到25天，其中有2名病人在清创的同时取出内固定器，3人经过彻底清创并持续冲洗感染持续存在，予以二次清创后取出内固定器。

四、统计学分析

两组病人的感染因素评估指数应用均数标准差表示，通过SPSS11.统计软件进行秩和检验，P<0. 05为差异有统计学意义、P<0.01为差异有显著统计学意义。

结 果

一、临床特点

1 492名腰椎后路融合内同定术后早期发生深部感染的病人共11人，手术后5天到22天(平均为9.5 天)及发热或者体温暂时的降低后又升高，腰部疼痛更加显著；难以平卧、伤口周围红肿热痛，局部皮温高、炎性渗出增多同时合并大量脓性分泌物。经实验室检查后白细胞计数升高，高于(10) X 109/L、中性粒细胞百分比在0. 74%—0. 92%之间、C RP为 32 mg/L-186 mg/L，通过细菌培养偶发现感染表面葡萄球菌的病人共5人，金黄色葡萄球菌的病人共2人，同时感染表面葡萄球菌以及阴沟杆菌1人，同时感染金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的共1人，有2人经过培养未见明显细菌感染。非感染组和感染组的病人感染风险因素评分则为（0. 78 ± 0. 55）、（2. 64 ± 0. 24）,差异有统计学意义(p = 0. 032)。

二、治疗结果

9例发生感染的并放置内固定器的病人中经过彻底清创、不断负压吸引并联合应用抗菌药物后6人彻底康复，其他的3人中经过此次治疗后2人的感染被控制，1人由于手术切口感染并发颅内感染最后造成感染性休克而死亡；2人在手术前就长时间的口服激素，并且其感染风险因素评估>3分，经过彻底清创、持续引流以及联合应用抗菌药物后取出内固定器，感染得到了显著的控制。除去死亡的病人，所有的病人经过1年~6年的随访，未发现有感染再次发作。

讨论

一、研究腰椎后路融合内固定术后早期发生深部感染原因

腰椎后路融合内固定术早期深部感染是脊柱手术中非常严重的手术并发症之一，其和迟发的感染对比，由于牵涉到是否及时取出内固定器、如何在取出内固定器后保存腰椎功能不受损等问题就使得在进行处理的过程中难以抉择。腰椎后路融合内固定手术以后早期于深部组织发生感染的原因十分复杂且繁多，归其原因主要是病人自身和手术两方面，其中病人方面的原因有：基础疾病、长时间口服激素史、既往器官反复感染史、吸烟、多次同一部位手术史等；手术方面的原因主要有：进行手术用时长，术中出血量大等[2]。本文经过研究后发现，感染组病人与非感染组病人的感染风险评估有统计学意义，所以，在进行腰椎后路融合术以前，充分评估病人的情况，改善身体基本情况，戒烟忌酒，同时评估手术用时，避免过长时间刺激机体，同时备血等，手术后适当延长抗生素的使用天数，注意观察手术切口情况，定期换药等。腰椎后路融合手术剥离椎旁肌刺激其失血管化，撑开器的应用则加重这种损伤，使手术后肌肉和内固定器极易形成死腔，其中积聚大量的血性渗出，而血液又是细菌的最好培养皿，从而发生深部感染。所以，在手术过程中要适时的松开撑开器，内固定器要尽量减少和肌肉组织构成死腔，术后持续引流等都可以有效的减少发生深部感染的可能[3]。

二、腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的治疗

腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的诊断一经明确，就要马上行清创术，彻底清创时手术切口应该超过原来的手术切口长度，进行清创的过程中一定要把脓液、炎性渗出以及坏死的肌肉组织等剪除，然后以大量的双氧水、碘伏颜色以及生理颜色多次冲洗，冲洗至最后一次时换掉无菌手套以及手术器械，分别于椎板的两边各放置一引流条和负压吸引球，便于手术后生理盐水持续冲洗深部感染切口。早期感染因为细菌和内固定器之间未形成稳定的粘附，因此可以经过彻底清创和持续冲洗使内固定器表面的细菌随盐水冲出体外，防止细菌在内固定器表面形成生物膜，从而使不取出内固定器时能彻底清除感染病原体的目的。行彻底清创手术后应该绝对卧床休息，睡硬板床，腰部禁止扭曲等，手术后立刻静脉滴注广谱抗生素，进行细菌培养后得出结果再根据药敏结果应用相应的抗生素。同时对于血糖高、有贫血倾向的病人应该及时明确贫血原因，并予以输血等对症治疗，使机体有较强的抵抗力，术前长时间口服激素并且感染风险因素评估大于3分的病人，为了能够达到彻底控制感染的目的，应该在清创时就取出内固定器。感染组中有2人是长时间口服激素的病人，2人的感染风险因素评分分别是4分和5分，发现深部感染后及早行清创处理，并于清创的同时取出内固定器，植入引流管后持续冲洗，术后应用广谱抗生素暂时控制感染，在随访期间2人均未再次感染，除了1例死亡的病人以往，其他的病人在随访期间都未再次感染，由此可知，腰椎后路融合内固定术后早期发生感染的病人一经诊断早期彻底清创、引流管持续冲洗并予以广谱和敏感抗生素可以及时控制感染，避免发生严重的手术后并发症。

综上所述，进行腰椎后路融合内固定手术后早期就在手术切口深部发生感染的可能性不大，术前要注重评估病人感染因素评估并做相应的预防处理，就能减少在早期发生感染的可能，对于早期发生深部感染的病人如果不取出内固定器，就需要彻底清创联合持续冲洗引流并予以抗生素处理，这样也能有效的减少发生感染的可能。针对那些长时间口服激素并感染因素评估得分大于等于3分者，必须要采取彻底清创同时取出内固定器，这样促使病人及时控制住感染。

参考文献：

[1]俞兴, 徐林, 毕连涌, et al. 腰椎后路融合内固定术后早期深部感染的因素分析及治疗[J]. 中国感染与化疗杂志, 2013(6).

[2]应焜. 腰椎后路减压融合内固定术术后感染及危险因素分析[D]. 2015.

[3]蔡德波. 腰椎后路内固定术后早期深部感染的危险因素分析[D]. 2016.