改良胫骨弹性骨膜牵张术治疗糖尿病足

改良胫骨弹性骨膜牵张术治疗糖尿病足

张菘艺1,张爱良通讯作者2,巴超2

1哈尔滨医科大学基础医学院2021级 黑龙江哈尔滨 150001 2鸡西市人民医院骨科, 黑龙江 鸡西 158100

摘要目的：探讨改良胫骨弹性骨膜侧方牵张技术治疗糖尿病足疗效。方法：采用改良1/3圆5孔锁定钛板及1枚锁定螺钉弹性固定在胫骨上，通过缓慢、持续、稳定的牵拉骨膜治疗Wagner分级为2-4级糖尿病足43例，观察手术时间、出血量以及比较手术前后足趾足温、足趾血氧饱和度（Spo2)，Wagner分级，VAS评分及CTA评估患肢血运情况。 结果：随访3-18个月，平均随访6个月。术后患肢静息痛明显改善，双下肢皮温平均升高1.5摄氏度，血氧饱和度平均升高12%，末梢血运及感觉明显改善。 结论：改良胫骨弹性骨膜牵张装置具有创伤小、手术时间短、易操作、费用低及不限制病人术后活动的特点。符合Ilizarov肢体再生与功能重建理论，具有比传统骨膜侧方牵张技术更灵活方便的优点，是治疗糖尿病足的有效方法。

关键词 改良弹性牵张装置; 骨膜牵张; 糖尿病足

Treatment of diabetes mellitus foot with improved tibial elastic periosteum distraction

ZHANGSong-yi1 ZHANGAi-liang2 BA Chao2

(1School of Basic Medicine of Harbin Medical University Harbin 150001 Heilongjiang Province

2Jixi People's Hospital Department of Orthopedics, Jixi Heilongjiang 158100)

Abstract Objective: To investigate the curative effect of improved lateral stretch technique of tibial elastic periosteum on diabetes mellitus foot. Methods: Forty-three patients with Wagner grade 2-4 diabetes mellitus foot were treated with a modified 1 / 3 round 5-hole locking titanium plate and a locking screw elastic fixation on the tibia. The operator should observe the operation time and blood loss. Toe temperature, toe oxygen saturation (Spo2), Wagner grade, VAS grade and CTA(evaluate the blood circulation of the affected limb) were compared before and after operation.Results: The patients were followed up for 3-18 months with an average of 6 months.After surgery, the resting pain of affected limb was significantly improved, the skin temperature of lower extremities was increased by 1.5 degrees Celsius on average, blood oxygen saturation was increased by 12% on average, peripheral blood flow and sensation were significantly improved. Conclusion: The modified elastic periosteum stretch device of tibia has the characteristics of little trauma, short operation time, easy operation, low cost and no restriction of preoperative activities. It accords with Ilizarov's theory of limb regeneration and functional reconstruction, and has the advantage of being more flexible and convenient than traditional periosteum lateral stretch technique, which is an effective method for the treatment of diabetic foot.

Keywords modified elastic stretch device; periosteal stretch ;diabetic foot

糖尿病足（diabetic foot，DF)是糖尿病患者晚期严重并发症之一。由于其发病机制复杂，近年来发病率、致残及致死率增高，成为困扰广大糖尿病患者的一大难题。主要因长期高糖状态导致足部神经病变，引起皮肤痛觉障碍，足部保护性功能缺失，而微循环障碍则会引起局部缺血、缺氧，在受到外伤、挤压、感染、营养不良等作用下发生。胫骨横向骨搬移技术是Ilizarov技术在组织牵拉再生（血管、神经再生）领域的临床应用。该技术可以激活人体的再生系统，明显促进微循环的再生，改善周围神经的功能，控制局部感染，促进溃疡愈合。国内学者花奇凯等运用胫骨横向骨搬移技术治疗了上百例不同程度Wagner3-4级DF患者，患者保肢效果满意，足部血运及神经功能得到明显改善，推荐临床高危DF患者采用此技术【1】。但该技术存在创伤大、患者痛苦、住院周期长、费用昂贵、操作复杂且有骨折风险等弊端。我院自2021年1月到2022年10月共收治Wagner分级2-4级患者43例，均采用改良胫骨弹性骨膜牵张技术治疗，报告如下。

临床资料

1一般资料：Wagner分级43例，男26例（29足），女17例（19足），其中左足17例，右足31例，37例为糖尿病足；41例为糖尿病合并动脉硬化闭塞症，2例为长期透析依赖并有多个并发症的糖尿病足；年龄40-82岁，平均年龄68岁。入院后根据病情精准调控血糖（胰岛素调控），调整状态，选择敏感抗生素静滴，及时清创，充分引流，其中以牛鼻子引流法效果最显著。对于坏死性筋膜炎，只清创不扩创，目的是清除感染灶，阻断脓毒血症的恶性循环，待症状改善后再行骨膜牵张术。糖尿病足坏疽合并骨髓炎，多种细菌感染时，行改良胫骨弹性骨膜牵张术配合Masquelet技术（含敏感抗生素骨水泥创面填充技术）及VSD负压吸引。

2手术方法：常规术前消毒铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润显效后取患侧胫骨中上段前内侧纵形切口2cm，依次切开暴露，横向切开骨膜1cm，上下骨膜缝线牵引（以保证骨膜完整性）下用乳突剥离子做纵向骨膜隧道，与骨膜切开部位用5.0mm钻头钻孔至单侧骨皮质行髓腔减压，其周边2cm顶角处用1.8mm钻头钻4个小孔（单皮质）以增加骨膜下出血，骨膜下纵向插入1/3圆5孔锁定钢板（中央孔原3.5mm螺钉孔扩至4.5mm),在中央孔安装4.5mm锁定螺钉，证实当螺钉旋至对侧骨皮质时钢板可将骨膜掀起约1cm后复原，完整闭合骨膜，缝合切口，钉尾覆盖酒精纱条包扎。术后第二天起隔日开始牵张骨膜，速度1.0mm/次，三周后手术取出牵张装置，拆除VSD，当糖尿病足合并骨髓炎时，去除抗生素骨水泥并缝合或植皮及皮瓣移植覆盖创面。

3结果：手术切口2cm，术中失血量约20ml,手术时间20-25min，43例随访3-18个月，平均随访6个月，本组患者中1例死亡，原因是长期肾透析依赖合并多个并发症导致肝昏迷；41例溃疡创面均愈合良好，坏死平面均未增加，患肢肤色均基本恢复正常，愈合时间约4.2-9.8周，平均5.7周。

讨论

  胫骨骨膜牵张术适用于下肢慢性缺血性疾病，下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎【2】。改良1/3圆锁定钛板组合锁定螺钉作为弹性骨膜牵张装置在器械和操作技能方面满足缓慢、持续、稳定的牵张要求。钛合金密度只有4.5，重量轻，是硬组织植入物临床使用中最普通的材料，由于其良好的生物相容性及机械性，已广泛应用于内固定修复与重建。采用改良胫骨弹性骨膜牵张装置治疗糖尿病足是通过持续、稳定牵拉，刺激骨膜下血管网不断再生，改善末梢血运及携氧能力，促进微循环的再生，改善周围神经功能，控制局部感染，促进溃疡愈合，并降低复发可能性，为DF的治疗带来新的希望，具有如下优点：（1）微创2cm切口，局部浸润麻醉，风险小。（2）疗程短，由6-8周（胫骨横向骨搬移技术）缩短至3周左右。（3）费用低。（1/3圆5孔锁定钛板配合1枚锁定螺钉集采价格约人民币400元左右）（4）操作简单，牵张装置稍加改良即可获得。手术时间20min左右，可重复实施和多部位实施。（5）术后不影响原有生活。（6）术后效果明显，患肢皮温平均升高1.5摄氏度，与正常相当，足趾血氧饱和度（Spo2)平均升高12%,小腿及足颜色、外观由发绀变红润；静息痛明显缓解由6-7分降为1-2分。CTA结果证实：小腿血管动脉网再生明显，由此可见通过改良胫骨弹性骨膜牵张技术可有效治疗糖尿病足到达满意效果。

本组1例糖尿病足合并动脉硬化闭塞症（股动脉、国动脉闭塞，侧支循环建立）干性坏疽行改良胫骨弹性骨膜牵张后转变为湿性坏疽，及时拆除牵张螺钉，再次清创牛鼻子引流，软组织内放置敏感抗生素骨水泥填充治疗，感染控制后行膝上截肢治愈，骨膜牵张技术对于下肢动脉硬化闭塞症的疗效有待于深入研究。总之综合治疗糖尿病足是基础，改良胫骨弹性骨膜牵张技术是糖尿病足成功保肢的关键。

参考文献

【1】花奇凯，王林，冼呈，等。Ilizarov胫骨横向骨搬移循环重建技术治疗下肢慢性缺血性疾病的临床疗效「J」中国矫形外科杂志，2015，23（21）：2007-2011

【2】曾纳新，曹政，等。中华骨科杂志2021，41（22）；1607-1613