以护理为主体的围手术期疼痛管理研究进展

以护理为主体的围手术期疼痛管理研究进展

黄琳(通讯),刘优凤

广东省第二人民医院麻醉科 510317

【摘要】手术引起的疼痛是影响患者术后康复的主要原因之一，加强患者围手术期疼痛管理是加速康复的重要组成部分，其中护理人员在围术期疼痛管理中发挥着重要作用。因此，本研究将在从护理视角出发，充分阐述围术期疼痛相关概念及以护理在围手术期疼痛管理的重要性和未来发展趋势，旨在实现对围术期患者的最佳疼痛管理。

【关键词】护理；疼痛管理；围手术期；加速康复

中图分类号：R47 文献标识码：A

Research progress of nursing's important role in perioperative pain management / Huang Lin, Liu You Feng

Department of Anesthesiology, Guangdong Second Provincial General Hospital, 510317, Guangzhou, China

【Abstract】Pain caused by surgery is one of the main reasons affecting patients' postoperative recovery. Strengthening perioperative pain management is an important part of enhanced recovery, and nursing play an important role in perioperative pain management. Therefore, this study will fully explain the concepts related to perioperative pain, the pain management importance, and the important development trend of nursing in perioperative pain management from the point of nurses, aiming to achieve the optimal pain management for perioperative patients.

【Key words】Nursing；Pain management；Perioperative；Enhanced recovery

疼痛是机体避免受到伤害的防御系统保护机制之一，是第五大生命体征。虽然外科手术是缓解部分患者术前疼痛的有效方式，但也是导致术后急性与慢性疼痛的主要原因[1]。有效的疼痛管理是术后加速康复的基础和重要组成部分。如果镇痛不及时，发展成慢性疼痛，则会长期影响患者的生活质量，导致各种健康问题如功能障碍、焦虑、恐惧和过度依赖医疗治疗[2]。因此，本文通过检索2000年以来现有国内外权威医学数据库，包括知网，万方，PubMed, CINAHL, PsychINFO, Scope；关键词包括围手术期(perioperative period)，疼痛管理(pain management)，常规手术(surgery)，患者(patients)，护士(nurses)，麻醉护士(anesthesia nurses)，以护理为主体（nursing-led），以获得最全面的有关患者手术期间疼痛管理的相关证据，旨在阐述以护理为主体的围手术期疼痛管理的重要性与研究现状及未来发展趋势。

1. 疼痛概念及其发展史

公元前300年，埃及、印度等国认为痛苦是“魔鬼”，是神对人类的惩罚。 1644年，笛卡尔提出理论，疼痛是一种沿着神经纤维传递到大脑的紊乱[3]。19世纪的感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。20世纪意识到疼痛是由感觉和情绪组成的。1995年美国疼痛学会(The International Association for the Study of Pain, IASP)主席Jams Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征，与血压，体温，呼吸，脉搏一起，是生命体征的重要指标。1997年，IASP宣布，疼痛反映了与大脑组织损伤有关的不愉快情绪。并且建议使用特定功能描述患者的痛苦：涉及的身体部位（例如腹部、下肢），其功能障碍可能导致疼痛的系统（例如神经、胃肠道），持续时间和发生模式，强度和原因^[1]"}'; -aw-sdt-title:'Citation'">[4]。随着慢性疼痛逐渐成为世界范围内一个普遍且代价高昂的健康问题，2006年，国际疾病代码中出现了“慢性疼痛”[4]。临床概念中，急性疼痛是指术后48小时内的疼痛，慢性疼痛指疼痛持续3-6个月，甚至更长时间。近年来，一种名为解释疼痛的新教育方法越来越流行，旨在将疼痛的概念从组织损伤或疾病的标志转变为保护身体组织的感知需求

[5]。

2.护理在围手术期疼痛管理中的重要性

2.1 术后疼痛发生率高，需加强围术期疼痛管理

围手术期疼痛是患者最常见的主诉之一。手术通常是缓解术前疼痛的有效方式，但手术作为一类侵入性操作，不可避免会带给患者术后疼痛体验。而目前国内外的术后镇痛调查显示仍有超过50%的患者术后疼痛没有得到足够缓解，引发应激反应、切口愈合时间延长等不良反应，其中20%-40%患者可发展为慢性疼痛[6]。而慢性疼痛是一个全球性的医疗保健问题，在世界各地的普通人群中占有很大比例，在美国成年人中占 11-40%[7],在英国成年人中占35-53%[8]；巴西老年人口中占25.4%。尤其心脏手术术后3个月慢性疼痛的发生率为43%、1年后仍高达11%[9]。研究表明[5]造成患者镇痛不足甚至发生不良事件的原因是多方面的，其中最主要的原因是患者术后返回病房分散在各个病区，患者和医生之间的沟通不畅，当发生镇痛不足时处理不及时，镇痛报警不能得到及时的响应等[10]。由此可见，目前临床围手术期患者缺乏系统连贯的疼痛管理。另一方面，潘巧等[11]采用AGREEⅡ对现有国内外成人手术后急性疼痛管理相关实践指南进行质量评价，发现可用实践的指南较少，数量中等，应用性有待提高。Louw 等[21]人的研究提到疼痛神经科学教育有效性的理论证据不断增加，但疼痛的临床案例研究、案例分析以及专家意见和观点可以提供潜在“真实”临床应用效果。

2.2 目前护理在围术期疼痛管理中日趋重要

虽然目前急性疼痛服务小组成员中包括了护理成员，但目前主流观点认为疼痛治疗主要是围绕医生对手术方案的选择，手术创伤大小，镇痛药物使用等展开，而护理人员的的作用常被忽略。以护理为主体的围手术期疼痛管理的研究并不多，但管理效果都比较明显。如护理人员参与的疼痛管理在骨科等创伤性大手术中，术后镇痛良好效果的证据就较多。高建兰[12]等探索了以病房为基础的疼痛管理小组，可有效降低患者疼痛程度，提高睡眠质量。周惜珍等^[2]"}'; -aw-sdt-title:'Citation'">[13]为髋关节置换术患者围术期制定个性化疼痛管理方案，将人文关怀以及专业的健康教育融入整个围手术期，有效降低了围手术期疼痛，提高了患者恢复能力。梁慧等[14]针对肺癌胸腔镜手术开发了以护理为主体的多学科合作疼痛管理，结果显示可有效改善静息或运动下的疼痛，缩短胸腔引流时间以及住院周期。李青青等[15]同样在整个围手术期采用的多学科管理模式，包括术前疼痛评估与宣教、术中优化麻醉方式、术后多模式镇痛、心理干预等，可有效缓解乳腺癌患者术后疼痛和不良情绪，提高生活质量。另一方面，国外部分研究反向表明，具有知识缺陷和消极态度的医疗护理人员导致了质量低下、不合标准的患者疼痛护理[16]。澳大利亚老年护理机构出现最佳疼痛管理的障碍包括难以识别和评估疼痛的能力障碍，以及居民、护理人员和全科医生之间的沟通障碍[17]。对来自英国一家疗养院的 14 名医疗助理进行了一项定性解释性研究表明，医护人员与患者之间积极的关系能导致全面的疼痛报告，负面的则会导致敷衍或模棱两可的报告[18]。

2.3 手术相关护理人员应加强对围术期疼痛管理主人翁角色转变意识

护理人员自身也应将术后镇痛的执行者角色转换变成疼痛管理者，良好的管理围术期疼痛，不仅仅依靠执行医生的镇痛医嘱，以主人翁精神提前管理好患者疼痛也非常重要。如术前由临床护士对患者进行心理沟通，通过转移注意力减少患者术前紧张和焦虑；术中手术室护士加强对患者手术体位管理、规范化气管插管等侵入性操作以及与医生的高效配合减少手术时间，麻醉护士术中使用多模式镇痛措施以及麻醉恢复室的密切病情观察；术后为患者进行镇痛效果评估，疼痛知识及镇痛泵使用方法的健康宣教、镇痛相关副作用的发现及处理等。因此，临床实践工作经验中，应完善护理人员在的围手术期疼痛管理职能，充分发挥护理人员的优势，以实现最佳疼痛管理效果。

3. 护理在围手术期患者疼痛管理的未来趋势

3.1设置麻醉护理组有助于强化围术期疼痛管理职责

目前国内一部分大型综合三甲医院已经设立独立的麻醉护理单元和护士长，如浙江大学医学院附属第二医院自成立单独麻醉手术部后，运行“术前评估与准备、复苏与转运、疼痛护理管理、麻醉内务管理”的四位一体护理管理模式。术后镇痛更高效，临床医护患信任度与患者满意度都明显提高^[3]"}'; -aw-sdt-title:'Citation'">[19]。北京大学人民医院成立多学科疼痛管理团队，病区设立1名疼痛联络员，麻醉科专科护士则负责对疼痛联络员进行包括理论授课、情景模拟教学、病历讨论等多种形式的疼痛相关培训，病区疼痛联络员负责病区内其他护士的疼痛相关知识培训，形成专业疼痛管理闭环，以保证患者围术期获得专业的疼痛护理。因此，成立单独的麻醉护理组，明确精细化护理范围，将更加有助于国内麻醉护理学的发展。同时，构建并列互补的麻醉医护团队，提高围手术期疼痛质量管理。

3.2 护理在围手术期多学科疼痛管理干预

由于疼痛管理是复杂的系统工程，为避免单学科专业人员“闭门造车”，有效疼痛干预需要多学科的参与，其效果取决于各组成部分的贡献和协作[20]。一项关于疼痛管理多学科干预相关的系统评价表明，未来的方向是扩大多学科团队。因为疼痛患者可能需要与各类医疗保健专业人员进行沟通，以重塑他们的信念和行为，实现最佳管理[22]。

未来以护理为主体的疼痛管理多学科合作，可从两大维度来全面考虑。首先，专业角度，应该整合外科、麻醉科、疼痛科、神经科、感染科等各专科人员相互配合，共同制定策略最大程度减少病人的不良疼痛体验。同时，从空间角度来看，临床病房、手术室、麻醉科、复苏室，甚至康复科的多个部门，应加强信息沟通，各部门都能第一时间获得患者连续一致的疼痛相关信息，以帮助病人在围手术期形成疼痛管理闭环。如曹汉忠[23]等人探讨并提出了术后智能化管理模式，其利用互联网技术建立了无线镇痛管理系统（WAMS），实现了患者自控镇痛的信息化智能化。段娜等[24]探讨了麻醉科疼痛“云病房”管理模式的构建，该管理模式通过“云技术”理念实现了患者疼痛管理的远程化、集中化，有效提升了麻醉科疼痛管理质量与效率。然而上述术后疼痛智能化模式仍各自存在一些局限性，亟待更多证据支持。同时，技术只是手段，病人是个性化的，因此，护理人员应充分利用信息化的便利，为患者制定围手术期系统的疼痛管理方案及具体实施方法。

3.3 护理人员与患者共同进行疼痛管理

目前，疼痛患者的康复主要依靠医院的物理治疗和药物治疗，这些都只能暂时缓解疼痛，对于患者的身体-心理-社会功能上没有明显效果[25]。美国健康与护理卓越研究所建议患者应减少对卫生服务提供者的过度依赖，承担部分疼痛自我管理的责任，与医护人员共同合作管理疼痛。然而，一方面，患者通常缺乏管理疼痛的知识和技能，如一项描述性定性研究对 24 名围手术期护士进行了四次焦点小组访谈。这些临床护士强调了患者的疼痛教育有限，并且强调在整个手术护理途径中教育患者加强自我疼痛管理可以改善整体护理[26]；另一方面，临床从业者也缺乏将传授疼痛管理知识与促进患者积极有效的疼痛应对行为技能联系起来的策略。因此，疼痛相关领域学者，临床相关医护专业人员可以思考怎样加强患者疼痛管理主观能动性以及自我效能。而在护理领域，应倡导以护理为主体，积极建立与患者之间有效的合作伙伴关系，在双向交流中，整合彼此互补的知识与技能，以便实现最佳的疼痛管理[27–28]。

4. 小结

综上所述，随着人民生活水平的提高，疼痛管理关注度也日益增强。围手术期疼痛管理是加速康复的重要环节。以护理为主体的疼痛管理仍处于起步阶段，需要多学科共同配合，提供更多临床支持证据。而未来护理领域专业人员可从加强麻醉护理学科的发展，加强以护理为主体的多学科疼痛管理干预，以及加强与患者合作的疼痛管理等方面深入探讨最佳的围手术期疼痛管理模式，更多程度地减轻患者围术期疼痛。

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