病案管理的现状与对策探究

病案管理的现状与对策探究

陈开心1,何友俊2通讯作者

（1重庆市两江新区人民医院  重庆  401122

2重庆大学附属三峡医院  重庆万州 404000）

摘要：在医疗行业迅速发展的影响下，人们有着不断提高的健康意识以及维权意识，使得医疗纠纷案件也不断增加。因而应探究出高效可行的措施加强病例管理，提高管理实效，降低医患纠纷发生的可能性。本文分析了病案管理的现状，并提出了加强病案管理的策略。

关键词：现状；病案管理；对策

引言：医护人员根据患者治疗活动中整合的文件就是病案，将患者疾病以及治疗情况准确且清晰地记录下来，不但能够对患者病情进行全面了解，还给医院该类型疾病的治疗提供参考。由于病案管理具备复杂性，因而在实际管理过程中，仍存在诸多困难。应探究出行之有效的措施加强病案管理，将管理质量与效率有效提高。

1病案管理的现状

在病案管理过程中，依然存在一些压力以及挑战，如重视程度有待提高、管理制度有待完善以及病案管理人员综合素质有待加强等。

1.1重视程度有待提高

现阶段，部分医疗单位未能正确病案的价值，未能充分认识到病案管理的必要性。部分领导人员将工作重心全部放置于提升医疗水平，更注重医疗设备、医务人员等方面的优化以及完善，未能重视病案管理工作[1]。领导人员的不重视，进而导致医院上下对病案管理的重视程度都有待提高。除此之外，医护人员未能正确认识病案，在记录病案资料时，会存在书写潦草以及补写记录等情况，难以确保资料的全面性与可靠性。

1.2管理制度有待完善

大部分医院在病案管理方面缺少完善的管理制度，导致存在电子、纸质档案内容不一致等情况。并且大多数医院未能将病例书写、储存等内容与医疗人员绩效相挂钩，导致医疗人员未能注重病案。一些医院即使在综合管理中涵盖了病案管理，然而仍将档案管理的重心放在会计、人员等档案上，未能结合病案特征展开管理工作。进而致使病案管理过于表面化和形式化，难以将病案管理的价值充分发挥出来。

1.3病案管理人员综合素质有待加强

现阶段，部分病案管理人员综合素质有待提高，进而对管理质量与效率带来一定影响。一些管理人员相关知识与技术匮乏，未能根据要求展开病案管理工作。此外，部分管理人员职业素养有待优化，缺少端正的工作态度以及责任意识等，严重影响管理工作实效。在信息时代深入发展的影响下，病案管理也不断朝着信息化方向发展[2]。然而若管理人员未能对相关软件进行熟练操作，不但难以将信息技术的价值有效发挥出来，甚至还会带来信息泄露的风险，进而带来不必要的麻烦。

2加强病案管理的策略

应根据病案管理现状，探究出恰当的策略加强病案管理，将管理水平有效提高。

2.1重视病案管理

医院管理层应正确意识到病案管理的价值，病案管理不仅可以给医疗纠纷提供证据，还可以给疾病治疗提供参考依据，为医疗行业发展奠定坚实基础。医院管理层需要树立终身学习意识，加强与其他医院的沟通交流，对优质管理经验进行学习，将病案管理的巡查纳入领导层日常工作之中，展现出监督价值。除此之外，还应提高宣传工作的力度，提高医护人员对病案的重视程度。能够通过医院管网、宣传栏、组织讲座等多元化的方法，对病案管理知识与方法进行分享，有利于全面提升对病例管理的重视程度。

2.2构建完善的管理制度

应将病历书写的规范性全面提高，病历信息应涵盖患者信息、症状表现、治疗过程等内容。关于症状记录，应确保用语的标准性，进而给检索提供便捷，将信息的利用率有效提高。也可以设计病情目录以及标准模板，不仅可以给记录提供便利，还可以促使病案记录趋于标准方案发展。应将病案管理的流程细化，对病案进行合理编号，提高病案管理的系统性以及规范性。还应创设调取审批流程，并确保审批记录的准确性与全面性，对病案使用、归还情况进行跟踪。如果存在同时应用电子、纸质档案的情况，应完善备份工作，确保二者内容的一致性。另外，还应遵守保密与真实原则，将患者实际情况准确记录下来，严禁存在泄露患者信息的情况。

2.3完善数字化建设

在医院规模扩大以及运行时间累积的影响下，接收的患者数量不断提高，进而增加了病案资料的数量。如果运用纸质病案，对于病案库房空间要求也会不断提高，然而医院空间相对有限，因而应加强数字化建设。对病案进行扫描，将纸质病案转化为电子病案，并运用固定编码对病案进行标记，给病案查询与使用提供便利，降低病案损毁、遗失带来的损失，还有利于将人为失误导致信息错误的情况有效减少[3]。然而在数字化建设的过程中，应注重资金的投入，确保具备充足的人力、物力，促进数字化建设稳定发展。

2.4提高管理人员专业素质

对于病例管理而言，主要是为了对病案有效运用。应将管理人员专业素质提高，才有利于运用服务将病例管理的价值充分展现出来。首先，应将管理人员服务能力有效增加。运用专业培训、进修等方法促使其构建健全的专业知识体系，并加强病案质控管理，将自身计算机应用水平有效提高，将病案管理的真实性全面提高。还应注重管理人员专业技能的提升，将病案资料的价值充分挖掘出来，将资料的利用效率全面提高。还应注重管理人员对相关法律法规的学习，依法展开病案监管，促使病案成为医学、研究以及司法鉴定等方面高效可靠的医学证据，并将管理人员保护患者隐私的意识有效提高。其次，还应将管理人员服务意识有效提高。由于病案管理具备复杂以及枯燥等特点，只有确保病案管理人员具备良好的服务意识，才能将服务质量有效提高。因而应注重其职业素养方面的培养，促使管理人员正确认识病案管理的价值，将其职业自信心全面增强，提高其责任意识，将病案管理在医院管理以及促进社会和谐发展中的价值有效发挥出来。

结束语：总而言之，现阶段病案管理中仍存在一定压力以及挑战，应革新病案管理理念，优化管理方法，探究出科学合理的对策加强病案管理。应重视病案管理，构建完善的管理制度，完善数字化建设以及提高管理人员专业素质。进而将病案管理的效率有效提高，将病案的价值充分发挥出来，促进病案管理健康可持续发展。

参考文献：

[1]赵锐前.医院病案管理的现状及改进措施[J].黑龙江档案,2021(02):187-188.

[2]鄂雪梅.病案管理的现状与医疗纠纷的防范[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(34):208+213.

[3]李文坤.基层医院病案管理的现状与发展[J].名医,2020(02):295.