外伤性癫痫的法医学鉴定现状分析

外伤性癫痫的法医学鉴定现状分析

吴雪通信作者,  ,王明

（连云港正达司法鉴定中心，江苏 连云港222000）

摘要：目的：对外伤性癫痫法医学鉴定的现状进行分析，找出重点难点，引发进一步规范此类鉴定深层次的思考。方法：结合笔者经验即在此类鉴定中遇到的常见问题，对评定过程中遇到的疑问进行逐个阐述。结果：希望通过此文章给颅脑损伤后癫痫的患者及家属以参考；同时，外伤性癫痫法医学伤残鉴定案件中重点难点较多，需要进一步规范并细化评定准则。

关键词：外伤性癫痫；颅脑损伤；法医学鉴定；现状分析；综述【文献类型】

近年来，颅脑损伤案件呈逐年上升趋势，颅脑外伤后继发癫痫的案件比例也逐渐增加，此类案件重点难点较多，在评定过程中时常引起鉴定人之间的争议，鉴定结论很难达成一致意见。另外，此类损伤病情迁延，对患者身体、心理上影响较大，生活上带来较多不便，经济上也给患者带来较大负担。本文笔者结合本中心对外伤性癫痫伤残鉴定案件中所遇重点难点及思考进行简单综述。

1. 外伤性癫痫

癫痫（epilepsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点【1】。

外伤性癫痫（posttraumatic epilepsy,PTE）,也称颅脑损伤后癫痫，是指因颅脑器质性损伤引起的反复发生的脑部神经元异常同步过度放电，以暂时性中枢神经系统功能失常为特征的综合征。PTE占所有癫痫的5%【2】。

外伤性癫痫表现为继发于颅脑损伤后的局限性或全身性痉挛，可分为早期癫痫（伤后1周内）和晚期癫痫（伤后1周到数年）；其中早期癫痫中于伤后24小时内发作者称为即刻发作，伤后2～7天发作者称为近期发作或延迟发作。外伤后癫痫发生的危险因素主要依赖于颅脑损伤的严重程度，就病因而言，早期癫痫多与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血和颅内血肿等有关，多属于暂时性发作；晚期癫痫多由脑-脑膜瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿等引起，多为持久性。不同损伤部位（额叶、顶叶、颞叶以及枕叶）的不同损伤类型（挫伤、挫裂伤、血肿、出血等）可引起不同程度的颅脑损伤【3-5】。

目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，由脑外伤所诱发。一般认为在外伤后癫痫形成过程中，充当阈下刺激或导致细胞兴奋性阈值降低的因素包括外伤后细胞内外生化环境的改变、含铁血黄素在神经纤维网内的沉积、脑外伤后遗留的瘢痕、兴奋性氨基酸水平的升高和轴突末梢的移位。

2. 诊断

外伤性癫痫的诊断首先要符合癫痫诊断标准，即临床上有二次以上典型癫痫发作，脑电图EEG或24小时脑电监测检查出特异性癫痫发作波。第二要明确癫痫发作与外伤的关系，即（1）有明确的脑外伤史，（2）外伤前无癫痫史，（3）无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，（4）癫痫发作类型与脑外伤部位癫痫发作表现一致。

目前法医学鉴定中常用的辅助检查手段主要为脑电图（EEG）、长程视频脑电图（VEEG）、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、功能磁共振（fMRI）等。几种常用的辅助检查手段各有优缺点：（1）EEG是诊断癫痫发作的最重要的手段【6】，由于癫痫发病的病理生理基础是大脑兴奋性的异常增高，而癫痫发作是大脑大量神经元共同异常放电所引起，EEG可反映大脑电活动，主要表现为棘波、棘慢波、多棘慢波、尖波、尖慢波（图2）等。（2）VEEG是视频和脑电图相结合的一种脑电图监测形式，能在24小时甚至更长时间内对患者连续进行脑电图监测，是通过数码摄像镜头同步记录患者的表情、行为及部分生命体征，将患者发作时的临床表现与脑电图所见同步记录，可以同时捕捉异常的脑电图和发作时的临床表现，使发现癫痫发作的可能性大为提高。（3）CT能够发现较为粗大的结构异常，但难以发现细微的结构异常，多在急性癫痫发作时或发现大脑有可疑的钙化和无法进行MRI检查的情况下应用。（4）MRI有很高的分辨率，较敏感，能发现一些细微的结构异常，对于病因诊断有很高的提示价值，特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变。（5）fMRI能在不应用示踪剂或增强剂的情况下无创性的扫描大脑内神经元激活的区域，是血氧水平依赖技术，主要应用于脑功能区的定位。CT及MRI主要用于病因的诊断，从影像学的角度显示颅脑损伤的器质性病变，如颅骨骨折、脑内出血等，也可以明确器质性病变的位置、大小等。

鉴别诊断：（1）晕厥：为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒，少数患者可出现四肢强直-阵挛性抽搐，但与癫痫发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。（2）假性癫痫发作（癔症样发作）：为一种非癫痫性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，多在精神受刺激后发病，发作时脑电图无癫痫样放电。（3）偏头痛：多为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，发作前可伴视觉、体觉先兆，发作时常伴呕吐。发作时意识障碍应与失神发作鉴别，发生缓慢，程度较轻，脑电图可有少数局灶性慢波，偶有尖波。（4）短暂性脑缺血发作：多为局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作症状可持续数分钟至数小时，CT及MRI显示脑组织缺血征象，多见于老年人，脑电图无明显痫性放电。鉴别诊断仅靠临床症状难以区分，需要借助辅助检查手段。

              图1                               图2

3. 癫痫发作的分类与临床表现

虽然癫痫的病因多有不同，但均是以病程中反复发生的脑神经元同步异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征。癫痫发作是脑神经元异常和高度同步化放电所造成的临床现象，是癫痫患者发作时具体的临床表现，可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经障碍，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。目前外伤性癫痫法医学鉴定时用到的癫痫发作分类是依据国际防治癫痫联盟（ILAE）多次修改后制定的痫性发作及癫痫综合征分类的方案（表1）。

表1  痫性发作的分类与主要临床表现

4. 临床治疗

外伤性癫痫治疗分为预防病因治疗、药物治疗、行为学治疗、手术治疗等。

颅脑损伤后早期癫痫应首先去除诱发癫痫的因素，如及时清创缝合修补硬脑膜、尽早使用脱水剂降低脑水肿、应用抗生素预防感染及减少瘢痕形成等。早期预防性应用抗癫痫药能降低早期发作风险，以在伤后1周内预防性应用效果最佳。外伤性癫痫除了少数需手术治疗外，一般采用药物治疗。

常用的抗癫痫药(AEDs)有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等传统AEDs，还有托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等新型AEDs。药物治疗由单一药物开始，力求一种能控制发作且毒副作用最小的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂；如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物；要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药；尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用；剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。

难治性癫痫为频繁的癫痫发作至少每月4次以上，正规药物治疗达有效浓度观察至少2年仍不能控制，应早期诊断，改为其他治疗或行手术治疗。

5. 法医学鉴定

目前外伤性癫痫法医学鉴定主要参考《外伤性癫痫鉴定实施规范》SF/Z JD0103007-2014进行，该规范规定了颅脑损伤后癫痫法医学鉴定的基本要求、内容、方法和诊断、认定原则。鉴定实践中多根据临床病历、影像学检查、脑电图等，结合患者及家属阐述进行综合分析。

2017年起人身损害、意外事故、交通事故所致外伤性癫痫的伤残鉴定均依据《人体损伤致残程度分级》【7】进行评定，该标准中涉及外伤性癫痫的条款为5.4.1.2外伤性癫痫（重度）、5.6.1.2外伤性癫痫（中度）、5.9.1.2外伤性癫痫（轻度），分别对应人体损伤四级伤残、六级伤残、九级伤残。外伤性癫痫按严重程度可以分为：（1）轻度，指经系统性治疗至少1年且已达到有效控制，即服药情况下不再发作；（2）中度，虽经系统性治疗至少1年但仍有癫痫发作，如①全身强直—阵挛发作平均每月1次或未达1次，②单纯部分性发作或复杂部分性发作，伴自动症或精神症，平均每月1次或未达1次，③失神发作或其他类型发作平均每周1次或未达1次；（3）重度，虽经系统性治疗至少1年但仍有癫痫发作，如①全身强直—阵挛发作平均每月2次或超过2次，②单纯部分性发作或复杂部分性发作，伴自动症或精神症，平均每月2次或超过2次，③失神发作或其他类型发作平均每周2次或超过2次【8】。

在外伤性癫痫法医学伤残鉴定案件中重点难点较多，在评定过程中时常引起争议。首先是鉴定时机的选择，按照规范要求“对于人身损害、工伤、意外事故及交通事故伤残评定的鉴定时机选择应在确诊外伤性癫痫系统治疗一年后方可进行。”。这里涉及到两方面的问题，一是外伤性癫痫的确诊，癫痫发作具有随机性、短暂性，发作时间难以估计，很多时候都是发作后才发现，甚至有些发作初期未被及时发现，无法及时记录发作时间，按确诊的要求需要临床有二次以上典型癫痫发作，故癫痫发作确诊的时间更加难以确定。二是系统治疗一年后，什么是系统治疗并无确切概念，癫痫治疗纷繁复杂，用药种类不同、剂量不同、联合用药、手术、是否连续服药等均可导致癫痫发作次数的差别，目前法医鉴定中仅根据有病历记载的用药时间是否达到1年以上来判定是否达系统治疗一年以上是片面的，疑有未经规范性药物治疗的，目前仅能通过鉴定时测定血药浓度来加以明确，有一些药物还无法进行血药浓度测定。其次是病史的采集（表2），外伤性癫痫的伤残鉴定是依据系统治疗一年后治疗效果、发作类型、发作次数来确定伤残级别。目前颅脑损伤后病历中有癫痫诊断案件屡见不鲜，但因为患者家属缺乏相关医学知识及对评定细则要求不清楚，没有及时记录发作类型及次数，且癫痫小发作更是难以观察和记录，甚至到鉴定时才由鉴定人员提出要求记录服药后一年的发作类型及次数，丧失或迁延了鉴定时机。第三是脑电图的检查，外伤性癫痫的伤残鉴定要求具备遗留脑电图中度以上改变。理论上任何一种癫痫发作都应可以用脑电图记录下来，但实际操作中由于技术的局限性，常规脑电图仅能记录到49.5%患者的痫性放电，发作时记录的脑电图诊断意义最大，但不易遇到，只能多次重复记录，重复3次可将阳性率提高到52%，如采用蝶骨电极导联可使诊断阳性率提高到85%左右。实施规范上提及外伤性癫痫应进行多次脑电图检查，有5次以上检查为好，最佳检查时间为1周内、1月内、3月内、半年、1年，最少也不应少于3次，检查时间为1月、半年、1年。多数患者鉴定时能够提供的脑电图检查次数、结果均不符合要求。第四是伤残级别的确定，外伤性癫痫按严重程度分轻、中、重三个级别，这三个级别的释义中并没有涉及所有的发作类型，且结合以上发作次数难以确定的因素，伤残级别仅依据少数癫痫发作类型的发作次数来确定是不全面的。

表2  癫痫病史采集的重要资料【9】

针对以上提到的法医学鉴定中的重点难点，外伤性癫痫的法医学鉴定工作任重道远，目前实际操作存在主观性较强、缺乏有效的客观检验手段等缺点，且参考的《外伤性癫痫鉴定实施规范》是2014年的版本，其中7.2颅脑损伤后癫痫的伤残评定引用条款已经废止，故笔者认为需进一步规范并细化评定准则。 

参考文献:

[1]贾建平、陈生弟.神经病学.第8版.北京：人民卫生出版社，2018.

[2]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病.上海：复旦大学出版社，2014.

[3]Annegers JF,Coan SP.The risks of epilepsy after traumatic brain injury[J].Seizure,2000,9(7);453-457.

[4]Chang BS,Lowenstein DH.Epilepsy[J].N Engl J Med,2003,349(13):1257-1266

[5]张运阁，李春晓，等.外伤性癫痫及其法医学评定进展[J].法医学杂志，2016，（3）：200-203.

[6]中华人民共和国司法部、司法鉴定管理局.外伤性癫痫鉴定实施规范.2014.

[7]最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部.人体损伤致残程度分级.2017.

[8]司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南.北京：法律出版社，2016.

[9]中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册.北京：人民卫生出版社，2007.

作者简介：吴雪，女，1983-，本科，主检法医师，主要从事法医临床、法医病理、法医毒物类司法鉴定工作

王明，男，1982-，研究生，主检法医师，主要从事法医临床、法医病理类司法鉴定工作；