AFP和HBV促进肝细胞癌微血管侵犯的发生：基于临床病理资料的回顾性研究

AFP和HBV促进肝细胞癌微血管侵犯的发生：基于临床病理资料的回顾性研究

郑昌荣1,周彦明*

1:福建医科大学研究生院/厦门大学附属翔安医院 厦门 福建361000

*:福建医科大学研究生院/厦门大学附属第一医院  厦门 福建361000

[摘要]目的 通过对肝细胞癌有无微血管侵犯数据进行分析，找出引起肝细胞癌发生微血管侵犯的因素和肝细胞癌微血管侵犯对生存的影响。方法 回顾性分析福建医科大学研究生院（厦门大学附属第一医院）肝胆胰血管外科2017年8月-2022年8月的纳入分析的肝细胞癌数据。将肝细胞癌病人数据分为有微血管侵犯组和无微血管侵犯组。对两组数据进行统计分析，找出影响肝细胞癌微血管侵犯的危险因素及分析微血管侵犯对肝细胞癌生存的影响。结果 单因素分析显示两组在年龄、性别、乙肝史、丙肝史、包膜完整性之间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在HBV、AFP、DCP、NLR、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤分化级别之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。去除混杂因素显示甲胎蛋白与乙型肝炎病毒含量是引起肝细胞癌微血管转移的独立危险因素（P＜0.05）。通过对肝细胞癌无MVI组与肝细胞癌有MVI组的生存状态和生存时间进行分析，结果显示两组数据之间具有显著性生存差异（P＜0.05）。结论 1.AFP和HBV是引起肝细胞癌微血管侵犯的独立危险因素；2.肝细胞癌微血管侵犯是引起肝细胞癌病人生存下降的危险因素之一。

[关键词] 肝细胞癌；微血管侵犯；临床预测因素；预后生存

[背景]肝细胞癌（HCC）是肝脏上皮组织细胞发生恶性改变的肿瘤，在肝癌的病理类型中最多见，占约90%[1-4]。近年来随着HCC病人的增加，肝细胞癌的发生率占全球第3，死亡率占第2[5, 6]。在我国HCC发生率约为26.26/10万[7]。肝细胞癌诊断包括血液学、影像学等检查方法，虽然治疗办法多种多样，但肝细胞癌的预后不佳，其术后复发率及死亡率仍较高，严重影响肝癌的预后[8-13]。微小血管侵（MVI）犯往往不能从术前检查和术中发现，无法对肿瘤预后进行较为明确的预测。研究发现肝细胞癌的微小血管侵犯和大血管侵犯分别增加肿瘤复发风险4.4和15倍[14-17]。肝细胞癌微血管侵犯与哪些因素有关呢？既往研究发现AFP＞ 400μg/L与MVI具有显著性相关性[18, 19]，既往还有研究发现AFP在10d内升高＞5μg/L是一个比较显著的预测指标，其对MVI的准确率达60%左右[20]；异常凝血酶原（DCP）被发现常出现在HCC病人的血液中，既往研究表明，DCP可以侧面反应肝细胞癌的侵袭性[21-23]；研究表明肝细胞肝癌病人有80%存在乙肝或丙肝病毒感染，其病毒载量越高，病毒的复制和传染性就更强。肿瘤的影像学检查亦可以对肝细胞癌是否发生MVI进行预测，既往研究发现，肝细胞癌肿瘤大小≥5cm发生MVI的概率较高，而肿瘤＜3cm却很少发生MVI[24]。相关研究还发现肿瘤发生数目、肿瘤分化级别都与肝细胞癌发生MVI有关[25]。本次回顾性研究，旨在分析我院近5年来的300例术后病理诊断为肝细胞肝癌的病人，找出影响肝细胞癌MVI的主要影响因素，并分析肝细胞癌MVI对其生存的影响。

1.研究对象和方法

1.1研究对象

资料选取了福建医科大学附属第三临床医学院（厦门市第一人民医院）普外科2017年8月-2022年8月间的肝细胞肝癌病例300人，所有病例都经过术后标本证实为肝细胞肝癌。其中无MVI组150人，有MVI组150人。收集此300病人的术前、术中及术后临床病理资料。

1.2纳入标准

（1）符合2020版原发性肝细胞肝癌诊断标准；（2）无远处转移；（3）身体无严重并发症；（4）身体情况可以耐受围手术期治疗。

1.3排除标准

（1）缺乏足够的临床病理学资料或未进行随访；（2）有远处转移；（3）合并重复癌；（4）年龄在18-80岁之间。

1.4收集内容

收集病人术前一般临床病理学资料，包括AFP、HBV量、年龄、性别、DCP、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）、乙肝史、丙肝史、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤数目和肝细胞癌术后病理分级。

1.5随访情况

对所有的术后病人进行随访，随访方式包括电话随访、门诊随访、住院随访；随访的内容主要是术后血液检查指标和影像学检查指标；随访内容还包括病人离院期间有无恶心呕吐、发热等表现。

1.6统计方法

本次分析所用统计学软件包括SPSS 22.0、Prism 8.0、R-4.2.0语言进行统计分析。计数资料采用的是卡方检验或Fisher检验；计量资料采用的是组间或组内样本t检验；多因素回归分析采用Logistics法进行回归分析；变量相对重要性分析通过R语言进行CART回归分析；曲线下面积采用ROC进行分析；生存分析采用Kaplan-meier分析和Log-Rank检验。

2.结果

2.1两组一般资料与血液学资料对比

经过对比无MVI组与有MVI组数据显示，两组在年龄（t=1.03，p=0.306）、性别（χ²=0.783，P=0.376）、乙肝史（χ²=0.739，P=0.390）、丙肝史（χ²=0.904，P=0.342）之间差异无统计学意义。两组在HBV（t=14.15，P=0.004）、AFP（t=29.26，P=0.0003）、DCP（t=4.13，P＜0.0001）、NLR（t=9.82，P＜0.0001）之间差异具有统计学意义。具体详见表1、图1。

表1：无MVI组与有MVI组一般资料与血液学资料对比

图1：无MVI组与有MVI组血液学资料对比图

2.2两组临床病理学资料对比

通过对两组临床病理学资料对比显示，包膜完整性（χ²=0.593，P=0.441）在两组之间差异无统计学意义；肿瘤大小（t=5.41，P＜0.0001）、肿瘤数目（χ²=6.502，P=0.011）、肿瘤分化级别（χ²=9.402，P=0.009）在两组之间差异具有统计学意义。具体详见表2。

表2：两组临床病理学资料对比数据

2.3两组数据多因素数据分析结果

经过对肝细胞癌无MVI组与有MVI组进行去除混杂因素分析，AFP与HBV是引起肝细胞癌微血管转移的独立危险因素。经过Logistic回归分析显示AFP的B值为0.242、SE值为0.101、Wald值为5.707、df值为1、sig值为0.017、OR2.274为、95%CI值为1.044-1.553；HBV的B值为0.019、SE值为0.009、Wald值为4.788、df值为1、sig值为0.029、OR为1.019、95%CI值为1.002-1.037。具体详见表3。

表3：引起肝细胞癌MVI的独立危险因素

经过R语言CART回归分析得出引起肝细胞癌MVI的危险因素相对变量重要性的数据。其中AFP和HBV在引起肝细胞MVI中重要性最高，分别是100%、53.7%。NLR为28.1%、DCP为20.9%、肿瘤大小为14.0%、肿瘤数目为2.4%、病人年龄为1.6%、性别为1.2%、包膜完整性为0.2%。具体详见图2。经过Logistic回归分析和CART回归分析都显示AFP和HBV在引起肝细胞癌MVI的独立危险因素。

图2：引起MVI的相对变量重要性的CART回归分析

2.4 AFP与HBV对肝细胞癌MVI的预测分析

经过对AFP和HBV的数据进行ROC统计分析，得出AFP和HBV的ROC曲线。AFP的AUC面积为0.90、95%UCL为0.94、Cutoff为215.68、约登指数为0.68、敏感度为0.86、特异度为0.82；HBV的AUC面积为0.87、95%UCL为0.91、Cutoff为1952.4、约登指数为0.63、敏感度为0.86、特异度为0.78。详见表4、图3。

表4：AFP与HBV对肝细胞癌MVI的预测分析

图3：AFP与HBV对肝细胞癌MVI的预测分析的ROC曲线

2.5肝细胞癌无MVI组与有MVI组生存差异

   通过对肝细胞癌无MVI组与肝细胞癌有MVI组的生存状态和生存时间进行分析，结果显示两组数据之间具有显著性生存差异，两者差异P为0.0004。具体详见图4。

图4：无MVI组与有MVI组之间生存差异比较

3.讨论

本次回顾性研究发现，肿瘤数目、肿瘤大小、肿瘤的分化程度、术前AFP、HBV、DCP、NCR是预测肝细胞肝癌发生MVI的危险因素。经过去除混杂因素的回顾分析之后显示AFP和HBV是引起肝细胞肝癌发生MVI的独立危险因素。本次回顾性分析计算了AFP、HBV在截断值上发生MVI的概率，AFP诊断MVI的价值体现为：AFP的AUC面积为0.90、Cutoff为215.68、敏感度为0.86、特异度为0.82；HBV诊断MVI的价值体现为：的AUC面积为0.87、Cutoff为1952.4、敏感度为0.86、特异度为0.78。分析还发现，无MVI组的生存率显著高于有MVI组。数据分析体现了早期发现肝细胞发生MVI的重要性。

本次回顾性分析显示肿瘤大小是预测肝细胞癌MVI因素，Esnaola等研究发现当肝细胞的直径大于4cm时，其与MVI存在显著性相关性[26-28]；Yang等研究发现当肿瘤直径大于7cm时其诊断MVI的概率是其它较小肿瘤的1倍[29-31]。肿瘤数目是影响肝细胞肝癌发生MVI的又一因素，既往研究发现，在单发肿瘤样本中，有49.5%的病人发生了MVI，随着数目的增加，其发生MVI的概率也随之升高。分化级别显然可以影响肝细胞肝癌发生MVI，既往研究也证实随着分化级别的下降，肝细胞肝癌发生MVI的风险亦越大。血液检查是预测肝细胞肝癌发生MVI的重要手段，术前血液检查可以对是否发生MVI进行预测，可以极大提高对病人治疗方案和术后生存时间的预测价值。本次回顾性分析中AFP、HBV、DCP、NLR都是肝细胞肝癌发生MVI的危险因素。AFP本就是诊断肝细胞肝癌的术前标准之一，其可由肝细胞和卵黄囊细胞生成，在成年后主要由肝细胞生成。既往研究发现甲胎蛋白大于400μg/L与肝细胞肝癌发生MVI显著相关[32]；亦有研究显示甲胎蛋白在10天内上升超过5μg/L即可有60%的预测发生微血管侵犯的能力[33]。HBV表达量是评估肝炎症指标的数据之一，表达量的升高意味着乙肝病毒有更强的复制能力和感染能力，研究发现高剂量的HBV可以通过慢性炎症、刺激转移相关蛋白或移植肝脏局部免疫力使得MVI的出现和进展[34, 35]。DCP为异常凝血酶原时间，既往研究提示升高DCP间接提示肿瘤存在更强的侵犯能力[36, 37]。NLR为中性粒细胞数目/淋巴细胞数目，既往预测模型研究提示当NLR值大于3.2是肝细胞癌发生MVI的概率会显著增加[36, 38-40]。

本次回顾性研究病例总共300例，为国内区域性研究，研究病例中有3人失访，2人非肿瘤相关疾病去世，样本量相对较少。样本偏倚和系统误差不可避免，结论上具有一定局限性。因为病理标本的限制，无法对脉管侵犯进行进一步明确，众所周知，肝脏组织内有淋巴管、门脉管、胆管、肝静脉管，由于标本时间跨度较长，有些标本无法明确发生的脉管侵犯是否为微血管侵犯。研究的结论还需要多中心、大样本的分析。数据显示AFP和HBV是HCC发生MVI的独立危险因素。在后续的疾病诊治中，希望医者能更多的关注AFP和HBV截断值以上的病例，给予病人更积极的治疗，获得一个更好的临床预后。

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作者简介：郑昌荣、男（19890616）、汉族、主治医师、本科，福建医科大学研究生院研究生，就职于厦门大学附属翔安医院。研究方向：肝胆胰血管外科疾病。通讯作者：周彦明、男（19760802）、汉族、主任医师、博士，福建医科大学研究生院/厦门大学附属第一医院。研究方向：肝胆胰血管外科疾病。