心、脑血管疾病的康复护理

心、脑血管疾病的康复护理

李楠

  吉林省军区长春第三离职干部休养所门诊部： 130599

所谓心脑血管疾病就是心脏血管和脑血管的疾病统称。 随着生活水平的提高和生活节奏的改变，被称为“富贵病” 的“三高症” （即高血压、高血糖和高血脂），高血压的老年人使用降压药有讲究，有原则，对于老年降压药的选择，随着年龄的增长，高血压患病率逐渐增加。 60 岁以上老年人中 40%～45%患有高血压的同时还患有高血糖或高血脂，根据卫生部 2007 年统计数字显示，据国外的资料显示，50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂等多种老年疾病。

心、脑血管疾病患者常有肩关节半脱位、肩－手综合征、肩痛、体位性低血压、骨质疏松等继发障碍。因此，应在发病早期即开展早期有效的康复训练护理，预防合并症与并发症的发生，对已经发生的继发障碍进行治疗训练护理。

（一） 心血管系统

资料报道，大约 9％—34％的脑血管疾病患者发病后重-5 天可能出现心肌酶 CK-MB升高，这种低浓度的 CK-MB 并不是心源性升高，而是一种神经源性心肌损害，可能与自主神经功能紊乱以及血中儿茶酚胺升高有关。 一般不影响患者进行康复训练。 如出现下列任情况，应立即终止康复训练：

1． 心率比基础心率降低超过 20％；

2． 心率比基础心率增加大于 50％；

3． 收缩压增加到 240mmHg；

4． 收缩压小于 90mmHg 或降低超过30mmHg；

5． 舒张压增加超过 20mmHg。

（二） 下肢深静脉血栓

1． 病因及发病机制下 肢 深 静 脉 血 栓(deepveinthrombosis，DVT) 是血管内皮损伤、血流速度减慢及血液高凝状态所引 起的。 这些因素的存在使血小板聚集，形成血栓。 脑卒中后肢体活动受限，长时间卧床制动是非常重要的原因，其他危险因素包括年龄大、肥胖、高 LDH、创伤、心衰等。

2． 临床观察

临床表现主要是患肢痛、肿胀，局部温度稍有升高，肢体颜色异常，红晕、发绀、苍白均可发生。 伴有炎症的下肢静脉血栓又称血栓性静脉炎，可有发热、心悸、白细胞升高等，甚至造成肢体坏死。 如血栓脱落可引起肺栓塞，下肢深静脉血栓的发生部位越高，血栓脱落的机会就越多。 肺栓塞表现为突发气促、胸痛、咯血，肺部可闻及哕音。巨大的血栓栓塞可引起呼吸极度困难、急性心衰，甚至心跳骤停。

3． 预防

所有的脑血管疾病患者尤其是有肢体偏瘫的患者，均要预防深静脉血栓。 具体方法是：①开展早期瘫痪肢体的被动运动、主动运动等；②用枕头抬高下肢；③应用低分子肝素(速避凝) ；④下肢肌肉功能性电刺激；⑤穿长筒袜。

4． 治疗

(1) 肝素：大多数患者采用低分子肝素治疗可取得良好效果。 常用速避宁 0． 4ml脐周皮下注射，2 次／日，注意出血的副作用。

(2) 溶栓治疗：抗凝治疗的目 的是防止新的血栓形成，溶栓治疗则可溶解形成的血栓，常用尿激酶。 对肺动脉栓塞大量使用溶栓药是必要的抢救治疗方法，但应注意出血的并发症，尤其是脑出血在抗凝溶栓治疗期间应限制下肢的活动，以防止血栓脱落引起肺栓塞。 可进行上肢活动，待血栓机化后再开始下肢活动。

(3) 手术治疗：对髋、股静脉血栓选用手术治疗效果较好，但必须是早期治疗，3天以内的新鲜血栓取出效果比较好。

（三） 肩痛

肩 痛(shoulderpain) 是偏瘫患者常见的并发症，在脑血管疾病早期及后期均可发生。 有些肩痛是由以外的损伤引起的，但一般都有典型的进行性发展的疼痛。 开始仅在被动活动上肢时，在关节活动范围的终末会感到疼痛，并可准确地指出疼痛部位，如为患者翻身更换床单位或更换上衣等被动活动时患者感觉到疼痛，若产生疼痛的原因未去除，则疼痛会很快加重，并在整个活动范围内都会引起疼痛，尤其是做上举上肢或肩外展时。 以后，越来越不能准确地指出疼痛部位，有些患者会出现昼夜疼痛，有些患者疼痛的严重程度影响到了睡眠，康复护理训练不能继续进行。

1． 病因与机制

形成肩痛的有关机制为瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成肩胛骨和肱骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分。 引起肩痛的不恰当的运动有：①在没有改变肩胛骨的位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动；②在帮助患者做床向轮椅转移时牵拉了上肢，强行外展肩关节；③不正确地上提坐在轮椅上的患者身体；④用不恰当的方法为患者穿衣、洗腋窝等；⑤不恰当的关节活动；⑥在上肢屈曲、没有充分伸直及肩胛骨不能旋转时，患者不正确地自行带动患肢运动。

2. 临床观察

通常表现为活动肩关节时出现疼痛，在严重的患者可有静息时自发痛。

3． 预防

消除可能引起肩痛的因素，确保在正确的范围内用正确的方法活动肩关节。

4． 治疗

早期症状的治疗：突然产生疼痛后应尽早给予治疗，使患者在关节活动范围无疼痛感。 活动上肢之前要活动肩胛骨及做躯干旋转运动，指导患者按正确方法做健侧上肢带动患侧上肢的运动，保持良好的肢体位置并按正确的方法做转移、穿衣动作及辅助步行等。 较重症状的治疗：做好心理护理，消除患者的恐惧心理，根据患者的具体情况制定切实可行的训练方法，见上肢训练的有关章节。

(1) 理学疗法：① 针对肩关节局部的方法，如热疗、冷疗、功能性及神经肌肉电刺激、生物反馈等物理疗法及吊带、肩关节支撑、体位摆放等。② 针对神经损害和异常运动模式的方法，如 Bobath、Bmnnstrom、PNF技术。

(2) 药物治疗：包括皮质类固醇激素、消炎镇痛剂、局部麻醉药物和抗痉挛制剂等。

（四） 肩手综合征

手综合征是脑血管疾病患者常见的合并症，表现为恢复期的患者突然出现患手浮肿、疼痛(也可出现患肩疼痛)，手的运动功能受限，严重影响患侧上肢功能的恢复，其发生率在 20％左右，最早在发病后第 3 天发生，迟至 6 个月后发生，74． 1％在发病后 3个月 内发生。

1． 病因与发病

是颈交感神经受刺激导致其功能异常而致肩手综合征的发生，其诱因可能为：①患肢长时间处于非良肢位；②尤其是过度掌屈位；③患肢未进行被动或主动活动；④患肢输液诱发手浮肿；⑤过度过多腕背屈也可诱发水肿和疼痛。

2． 临床观察

较典型的表现是肩痛、手浮肿和疼痛(被动屈曲手指时尤为剧烈)，皮温升高，消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形。

3． 预防治疗

在卧位时，患侧上肢可适当抬高；在坐位时，把患侧上肢放在前面的小桌子上，并用小夹板固定避免腕部屈曲。

(1) 向心性加压缠绕：手指或末梢的向心性加压缠绕是简单、安全、具有戏剧性效果的治疗方法。 用一根粗约 1-2mm 的长线，从远端到近端先缠绕拇指，然后再缠绕其他每个手指，最后缠绕手掌和手背，一直到恰好腕关节以上。

(2) 冷疗：有止痛、解痉及消肿的效果。

用 9． 4—11． 1° C 的冷水浸泡患手 30min，1 次／日。

(3) 冷、热交替法：先把患手浸泡在冷水 中 5-l0min，然 后 再 浸 泡 于 温 热 水

中 10—15min，每日 3 次目的是促进末梢血管收缩、舒张的调节能力，效果肯定。

(4) 冰水浸泡法：将患者的患手浸泡在1：2 的冰水中，来回浸泡 3 次，每次短时间隔。

(5) 主动、被动运动：首先进行肩胛骨活动，之后可在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。 不应练习使伸展的患侧上肢持重的活动。 患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，但这些活动应非常轻柔，以不产生疼痛为度。

(6) 选用各种物理治疗方法。

（五） 肩关节半脱位

肩关节半脱位是脑血管疾病患者常见的合并症，其发生率在 60％－70％左右，多数在数周之内，特别是在上肢迟缓性瘫痪期发生。

1． 病因与发病

剖学上看肱骨头的 2／3 处于关节囊外，肩关节自身的稳定性较差，需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关节。 脑血管疾病后，处于迟缓性瘫痪期的肩关节周围的固定结构强度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨头脱出关节囊。

2． 临床观察

为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。 肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳 1／2-1 横指，即可诊断。

3． 预防治疗

一旦出现半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。 早期瘫痪上肢可安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势，也可使用三角巾式吊带。

治疗：①通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。 手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转。 ②刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动或增加其张力。 治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩。 用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。 对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及进行肌电生物反馈治疗，也是有效的方法。 针灸尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。③在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性被动活动范围。 在治疗中，应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。 被动活动中一定要注意保护肩关节，1—2 次／日即可，不宜过多进行。

（六） 体位性低血压

正常人改变体位时，由于循环调节机制的作用，血压下降不超过 2． 67kPa(20mmHg)，而发生体位性低血压时，体位的改变可使收缩压下降 4． 067kPa(30mmHg) 以上，导致脑血流量减少，出现眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、意识丧失等症状。

1． 病因与机制

脑血管疾病患者的脑血液循环自 动调节机制障碍，是导致体位性低血压的原因之一。

2． 临床观察

突然改变体位时出现眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、意识丧失等症状。

3． 预防治疗

应定时改变患者的体位，尽早开始被动或主动活动四肢，尽早开始坐起 训练，必要时使用腹部弹性绷带。 对于体位性低血压的患者，在进行起坐训练时应逐步抬高床头，先抬高 30°，待患者适应 20-30 分钟后再逐步抬高床头。

（七） 废用性骨质疏松

1． 病因与机制

患者脑血管疾病后由于长期卧床，骨骼缺乏负重、重力及肌肉活动等刺激，骨质反应增强，导致骨质脱钙，造成骨质疏松。 据有关文献报道，脑卒中患者骨质疏松的发生率为 78％，且病程越长，偏瘫越重，骨质疏松的发生率越高。

2． 预防治疗

骨质疏松易发生骨折，对患者的康复不利，因此，应防止骨折的发生。 预防骨质疏松可采用负重站立训练。 如患者不能自行站立，可用倾斜站立床帮助其站立。 可根据患者的情况逐步增加倾斜角度，每次 30min以上。 此外，应进行力量、耐久力和协调性的训练。