俯卧位通气的护理要点分析

俯卧位通气的护理要点分析

陈婕燕

上海市 宝山区中西医结合医院  邮编：201900

俯卧位通气（ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）是指在机械通气时将病人置于俯卧式体位，以改善病人氧合状态的治疗性体位措施。近年来，俯卧位通气作为一种辅助策略，在临床上已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）病人。近年来对ＡＲＤＳ病理生理的认识不断深入，治疗策略不断改进，重度ＡＲＤＳ病人病死率仍居高不下。早期和足够的时间内执行俯卧位通气，可能会提高ＡＲＤＳ病人的生存率。本文分析了俯卧位通气技术在ICU的护理要点及相关知识。

1 俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的病理生理机制

俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，使得背侧肺泡重新开放；腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，仍能维持腹侧肺泡开放。同时，解剖位置上位于心脏下方受压的肺组织复张，改变胸壁的顺应性，改变膈肌的位置和运动方式，增加功能残气量，改善肺通气和血流灌注。病人俯卧位通气时由于重力的作用，深部的痰液引流将更为充分。俯卧位通气对循环系统的影响在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后负荷；腹腔压力升高可引起回心血量增加，增加心脏前负荷及后负荷。

2 俯卧位通气的护理要点分析

2.1 俯卧位通气的起止与持续时间

关于俯卧位通气的启动时机与持续时间没有统一认可的标准。通常在诊断ＡＲＤＳ后２４～３６ｈ启动俯卧位通气，可收到良好效果。早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。俯卧位通气下，复张肺气泡具有时间依赖性，因此建议重度ＡＲＤＳ早期病人俯卧位通气时间为每天１６～２０ｈ。但需要注意的是，肺内、外源性ＡＲＤＳ存在病理生理学特征差异，因此不同原因导致的ＡＲＤＳ，俯卧位通气持续时间并不一致，故临床治疗中病人俯卧位通气的具体实施时间差异较大，取决于病人对俯卧位通气治疗的反应。终止俯卧位通气的指证：转换为仰卧位４ｈ后，病人氧合指数＞１５０ｍｍＨｇ（呼气末正压＜１０ｃｍＨ２Ｏ，１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），则不需要再次俯卧位通气；俯卧位实施过程中出现循环动力学不稳定或者氧合指数进行性下降，则应及时终止；同时经过１ｄ治疗无效，建议改变治疗策略。

2.2 俯卧位通气的实施方法

2.2.1 操作前准备  评估病人俯卧位适应证，核对有无禁忌证；充分镇静，保证病人胃肠排空，准备好负压吸引装置，充分清除病人气道分泌物，确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好，夹闭相应引流管。操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师５人，分别为头侧ｌ人，身体两侧各２人。确定翻身方向。

2.2.2 实施过程首先使病人保持仰卧位，然后头侧者负责抬病人头部及确保气管导管不移位、打折，身体两侧者负责抬病人肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管、留置导尿管等不脱出。将病人平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转９０°成侧卧位，继续翻转病人９０°成俯卧位。使病人头偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管。检查各管道有无脱落，是否通畅。将病人面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、双膝、面部、前额使用防压疮敷料。将病人双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于病人背部相应部位。有学者研究：使用“糖果翻身法”仅需３人即可完成（头侧１人，左右侧各１人），借助双层床单，３人同时用力，病人即为俯卧位。进行俯卧位时应当注意夹闭各种引流管，避免引流液逆流造成感染，翻身之后立即开放，妥善固定各个引流管，防止脱落、移位、扭曲等，确保引流的有效性。确保各个管道通畅无受压、无滑脱、无移位情况等。采用俯卧位时应当调整好呼吸机管道支架的位置，对于可以间断脱机的患者，先给予纯氧吸入2min之后再脱离呼吸机，防止翻身时牵拉管道造成呛咳等不适情况。由于重力作用，口鼻腔内会有大量分泌物流出，应为患者垫上软纸或者敷料，及时更换确保干净。每隔30-60min为患者拍背1次，有利于气体均匀分布和交换以及痰液的排出。定时为患者吸痰，确保呼吸道通畅，保证呼吸机的应用效果。

2.2.3 俯卧位通气的评估  ①评估俯卧位通气最好的指标为肺部电子计算机断层扫描（ＣＴ），但床旁ＣＴ难以实现。②ＰａＯ２／ＦｉＯ２升高≥２０％提示俯卧位通气反应性好。③二氧化碳分压（ＰａＣＯ２）下降也提示俯卧位通气有效。

2.3 俯卧位通气的并发症及处理与仰卧位相比，俯卧位病人可能发生一些并发症：体位变动引起一过性血压降低及一过性氧合下降；胃内容物反流导致误吸；压迫导致结膜水肿、面部水肿及压疮；气管导管堵塞或脱管；各种导管及引流管压迫、扭曲、移位、脱出；镇静或肌松的需要增加等。很少见的并发症：神经压迫、肌肉压伤、静脉瘀血，甚至有研究报道俯卧位通气导致病人心搏骤停。有研究表明，通过有经验的护理及技术改进能够降低并发症发生率。这要求医护人员在实际操作过程中熟练规范，共同协作努力完成，做好俯卧位病人的风险管控、病情监测、体位管理、管道管理、气道护理、皮肤护理、眼部护理及其他护理，制定相关并发症等意外事件发生时的处理预案。在采用俯卧位一段时间后，患者面颊部或前胸部和髂前上棘受压处极容易出现约2-3cm的硬块，护士应当每隔30min为患者重置头部和肢体的位置1次，床单和垫物应当保持整洁。由于重力影响，所有患者在采用俯卧位2h以上均会出现面部水肿的现象，护士应当将床头抬高15°-30°来减轻此症状，或者转为仰卧位后进行恢复。密切观察患者生命体征、脉搏、血氧饱和度等指标，病情不稳定时暂时不给予翻身操作。妥善整理好心电监护导线，翻身时将其放置在背侧等不会受到挤压的地方。

2.4 辅助器具的临床开发与推广  在临床工作中翻身需要至少５人共同参与，徒手将病人抬起容易存在二次创伤的隐患，操作不便利，人力成本高，故有必要开发相应的辅助器具。目前临床应用的自动化翻身方式，比如有ＲｏｔｏＰｒｏｎｅＴＭ系统，只需１人即可协助病人翻身，但该系统昂贵，临床推广受到限制；也有学者研发相关辅助装置，如床垫、头部放置架等器具，但整体质量把控仍然不足，故实用性、推广性仍需要临床检验。开发使用方便、管理安全、质量控制全面的临床辅助器具，确保俯卧位通气的有效实施是目前研究的重要方向之一。

3讨论

采用仰卧位通气技术虽然可以较为全面的监测患者的生命体征和呼吸状态，但是由于体位原因，在呼吸机撤离之后会造成患者肺部功能出现衰退。采用俯卧位通气技术能够减缓对心脏的压迫，防止对脏器官的损害，从而提高患者的治疗效果。同时，采用俯卧位通气技术能够重新分布患者的血流和通气，配合呼吸机的治疗，可以减少功能衰退的发生率，确保患者呼吸顺畅，有利于患者呼吸功能的恢复。护理的优劣直接决定俯卧位通气的效果，这就意味着护理人员需不断加强学习和培训，合理运用护理技术和工具，掌握操作步骤和异常处理措施，预防病人并发症的发生。俯卧位通气相关标准的确定将会进一步促进俯卧位通气的临床应用，为ＡＲＤＳ病人治疗带来新的契机。总之，俯卧位通气技术在ICU应用的护理效果十分良好，可广泛应用。