基于全过程管理视角的T医院药品内部控制研究

基于全过程管理视角的T医院药品内部控制研究

江玉婷

重庆理工大学  400054

[摘要]随着深化医药卫生体制改革不断深化，医药类相关政策相继出台，对公立医院规范化、精细化管理提出新的要求。同时，药品几乎贯穿了医院医疗业务活动的全过程，医院需要坚持对药品的全过程科学管理，提高其经济效益，从而更好应对医改对医院发展带来的挑战，推动医院高质量发展。本文对T医院药品管理的预算、采购、入库、储存、出库环节的全过程进行了分析，并提出相应改进建议，以期促进该院及同行业进一步加强药品管理的内部控制建设。

关键词：内部控制；药品管理；流程优化

一、引言

当前，随着国家医药卫生体制改革工作持续深入进行，建立现代医院管理制度、考核三级公立医院绩效、取消药品耗材加成、构建新的运行补偿机制等各项政策的出台，对公立医院规范化、精细化管理提出了新要求[1]。

在医院里，药品几乎贯穿医疗业务活动的每个阶段。药品不仅是疾病防治的重要手段，保障医院日常业务开展，同时也是医院资金周转的关键组成部分[2]。随着医改的深入推进，药品价格零加成的实施使得公立医院药品收入减少，给其带来了巨大的冲击及压力。医院为更好应对挑战，落实好新发展阶段院务规划的目标，亟需完善现有内控制度，进一步优化完善药品管理体系，规范药品全过程管理，确保医院的高质量发展。

二、T医院简介及药品管理内部控制现状

（一）T医院简介

T医院是一所集医疗、教学、预防、康复于一体的现代化三级中医医院，现设有23个职能科室，26个临床科室，12个医技科室。2020年，为进一步提升医院内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险机制建设，T医院印发了《内部控制制度体系建设实施方案》，组建了内部控制领导小组、执行机构和监督机构。

（二）T医院药品管理内部控制现状

1.药品预算编制流于形式

开展好预算管理，是医院内部开展各项业务工作、确保医院有效运作的前提，制定出有效的预算管理制度，便于对日常业务工作有针对性地进行分析、制定和改进。药品零加成政策的出台意味着医院消耗成本与医院用药量呈正比，实行药品预算管理是实现医院成本有效控制的重点，是医院管理者应认真研究和解决的问题。

目前，T医院制定的《预算管理制度》仍为10年前所编制，并未根据实际情况进行调整，实际实施预算管理主要依据每年的预算编制方案。近3年T医院的医疗业务收入预算完成率为94%，总体完成度良好，但药品收入的预算完成率仅为87%，完成度较低。在医疗业务支出方面，近几年来预算完成情况波动较大，药品支出的预算执行情况和决算数存在明显偏差。

因此，可以看出T医院缺乏科学的预算编制方法，实际执行情况是，编制预算工作时间长达40天，分配给各用药科室的编制时间太少，更多的时间都用在会议、沟通、上报等工作中，因此造成执行效率和准确性低下。目前T医院药品的预算编制主要由财务科牵头，药学部协同完成。院内药品预算编制通常是由上一年度实际数据乘以某一固定比例形成的，没有根据本年度各科室用药计划来制定，缺乏一套科学的预算编制方法。此外，在编制过程中，各科室之间沟通协调不畅，药品预算编制不科学、不合理，导致财务活动和业务活动脱节，存在资金浪费、经费短缺等问题。

2.药品采购管理不完善

在医院管理体系中，由于药品采购环节内外部人员多、涉及金额巨大、周期长，存在大量风险，供应商与采购人员勾结、医生收取佣金、开药过度等情况极易发生且难以控制。

目前，T医院采购管理存在如下几点问题：（1）制度与流程建立有缺陷。不相容岗位未分离，药品采购与入库由相同人员担任；采购流程复杂，表决审核流于形式；药品采购报销管理存在设计缺陷，手续冗余、繁琐，涉及人员较多，加长了报销流程，增加了隐性成本；采购档案管理不规范，各级档案管理分设于不同科室，未形成统一管理，未公布相关汇总情况。（2）专家库建立不完整。尽管评标专家库目前已经形成，但实际参与评标的专家小组比较固定。（3）供应商过于集中且缺乏评估机制。近3年来，T医院的药品采购金额前十的供应商基本稳定，而一旦供应商出现问题，医院并没有建立其他可替代的供应商名单，极易发生风险；在集中招标采购情况下，对于供应商的各项情况没有建立评估反馈体系，同时，医院对于自己生产的药品、制剂等也未建立独立的评估体系。

3.药品库存管理缺乏科学性

随着我国医疗卫生政策的陆续出台，对医院的药品库存管理提出了更高的要求，医院在药品管理的过程中不仅应该做到确保药品的库存质量，做到账实相符，还应该保证药品的库存管理高效运行，做到不过多占用医院资金，提高周转率的同时又要保障用药量。

经梳理，在药品库存管理环节，T医院存在的主要问题有：（1）药品库存管理制度复杂、冗余。不同制度间冗余规定过多，甚至存在制度间前后不一致、冲突等情况。（2）药品实际周转率低。药品库存周转率可以用来衡量库房药品管理水平的高低，判断医院的资金占用情况。T医院库存物品的平均周转率约为14.56次，周转天数约为24.73天，近几年药品的周转率平均约为13.44次，周转天数约为26.78天，存在着药品的周转率低于医院库存物品的周转率，而周转天数高于库存物品的情况，从而导致药品占用了医院多余的资金。（3）药品盘点、账实相符率有差异。近几年来，T医院在6次药品盘点时，3次存在误差超过许可范围的情况；在盘点中遇有账实不符情况下，出现不认真核对，直接做盘盈或盘亏处理的情况。（4）缺乏药品库存管理的风险应对措施。T医院没有及时根据自身实际情况和管理需求积极调整，应对外部风险，各项药品库存管理制度较为陈旧，也几乎不能自收自支，依赖财政拨款，对各种风险缺乏评估和应对机制。

4.药品出入库不严谨

药品出入库是药品管理的关键，其涉及前期采购入库、日常用药出入库和后期盘点等多个环节，不规范的药品出入库管理必将影响药品全过程管理。

通过对T医院的调研发现，其在药品出入库方面存在以下问题：（1）出入库、采购人员职责不清。该医院的出入库人员与采购人员兼任，出现相关人员职责不清，容易产生管理混乱，甚至出现腐败等情况。（2）入出库登记、交账时间不规范。该医院手工登记和电脑登记不同步，经常出现单独登记或未及时登记的现象，直到查账或盘点后才进行补差；此外，交账时间管理不规范，出现账实出现不符的情况产生信息误差。（3）药品出库管理不规范。药品的出库手续不健全，存在先出库后补办手续的现象，导致药品库存量不真实，难以保证存货的内部控制效果；药品出库时，出库人员为了工作便捷，在取送药品的时候没有严格按照采购批号进行出库，导致药品滞留时间过长，造成医院经济损失。（4）信息系统使用效率不高。部分工作人员不会使用信息系统，依然习惯使用手工记录；由于信息系统过多，无法在多个平台间实现通信，不能实现统一归口管理；合同审批、费用报销等常用的业务流程未实现信息化，仍采用大量纸质审批的模式。

三、中医院药品管理内部控制优化对策

（一）完善药品预算管理机制

全面预算管理是提高医院经济运行管理水平的必然选择，它能够从根本上平衡与控制医疗卫生基础费用与财政收入，进而提高综合管理能力，实现医疗资源管理的优化和保障。

基于T医院存在的问题，可以在三个方面进行优化：（1）改善预算编制方法。将公立医院自身的建设规划细化落实到具体的工作执行中，根据年度预算目标分解任务，从宏观视角合理计划工作，落实到微观上执行具体项目。建议T医院在编制药品预算时，加强各用药科室与财务科的信息沟通交流，根据医院发展规划、科室用药计划和实际用药需求情况，编制对医院有实效的药品预算。（2）定期对预算的执行情况进行检查。下达预算后，建议财务科定期统计、观察、分析药品的预算实施进度，对出现的异常进度问题，应及时与相关科室沟通，结合业务实际情况进行原因剖析，并适度调整预算。（3）引入预算考核机制。T医院可以利用信息化系统对预算实施情况进行量化考核，预算考核也有利于调动执行科室的工作主动性，达到实现预算的目标。

（二）提升药品管理阶段的风险应对能力

T医院在药品管理方面，没有体现出较好的风险管理意识，缺乏相应的风险控制手段。强化风险处理能力是提高T医院对药品管理过程中风险评估的重视程度、确保风险维持在可接受水平的前提条件，具体做法如下：（1）组建风险管理队伍与专家库。建立药品管理风险评估体系，并建立健全企业内部风险管理团队和专家库。（2）建立医院风险预警指标体系。建立医院财务预警指标体系能及时反映医院经营与财务状况，可以有效防范和化解财务危机，提高财务管理水平。

（三）规范药品管理流程

药品管理重点涉及采购、入库、库存管理、出库等过程，规范药品管理需要对全过程进行调整优化，具体实施步骤是：（1）调整招标采购流程。T医院的招标采购流程较为繁琐，在控制风险前提下，建议缩短采购流程，让药学部等具有采购资质的科室在一定范围内可以自主采购，提高采购的效率。（2）优化入库验收流程。根据计划所购入的药品，在收到药品时便需要对药品的外包装、药品、发票、随货等相关验收内容进行全面检查，由药库负责人与采购人同步进行核验，并且对相关证明进行登记；验收内容涵盖：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量等方面内容。（3）完善药品库存管理。药品入库后，根据相关药品管理制度，对药物进行划分并且妥善保存，对储存药品质量在一定时间内进行核查。（4）建立药品出库复核流程。利用信息化系统规范出库程序，对常规用药和急需用药实行不同的检出审核程序。

（四）构建智能化信息交流平台

T医院在药品出入库环节出现的问题主要在于职责不清、登记与交账缓慢、手续后补、未严格按照规定出库等。究其原因，一方面是由于医院的管理体系不健全、存在漏洞，另一方面，也是最为重要的，就是医院缺乏统一的信息化管理系统，虽然医院目前也有多套系统在使用，但各个部门所使用的系统依然存在差异，例如：信息科管理HIS系统、OA系统，财务科管理HRP系统，各系统之间未充分联通，数据脱节，难以汇总，同时部分流程仍未实现信息化。

因此，在大数据时代，T医院应综合运用云计算、大数据等技术，对药品管理模式进行全面优化，其可由以下几个方面开展：（1）建立智慧信息综合管理平台。建议将T医院将现有信息系统进行整合优化，构建统一互联的智慧信息综合管理平台。在线审核药品预算、采购申请、药品库存管理、收入确认、药款支付、退款等业务；对仍在线下操作的流程实现信息化管理；运用信息采集、风险预警等技术手段，对院内药品流转、资金运转重要环节实时监管，优化内部控制成效，做到过程留痕迹、责任可追溯，提高审批效率，降低人工劳力，实现医院内部控制的信息化、程序化和常态化。（2）提升综合管理平台使用率。在建立综合平台后，T医院需要尽快对员工进行使用培训，同时应设立医院信息管理部，负责医院系统的维护与培训，以保证涉及到药品管理的人员都能高效的进行操作。

（五）完善药品管理的监督和评估机制

监督与评估有利于形成良性管理循环，T医院可从以下两方面进行优化：（1）强化内审作用。T医院的审计部更多的职能实际实施的是复核的作用，并没有很好的起到监管作用，也没有保持其独立性，同时，纪检委的监督作用也没有得到体现。因此T医院应该强化内部审计的作用，需要有相关专业人员负责医院内部审计和监督工作。（2）完善药品管理的评估考核工作。应当要重视对医院整体情况、总体战略方针、目标达成度和药品管理全过程的内部控制评估。搭建实时药品管理内部控制评估体系，定期对各环节的风险点进行评估，并针对评估结果制定应对方案，及时将风险控制在可接受水平，保障医院内部控制的质量，提高运营效率。

四、结束语

随着我国医疗卫生体系改革进入深水区，公立医院亟需紧跟政策导向。药品作为改革的重头戏，医院更应该注重提高药品管理水平，实现药品管理的合法合规性、防范风险和有效性三方面目标。作为药品全过程管理的协调、整合、管控的重要手段内部控制尤为重要。

通过探究实际问题与分析原因，针对T医院药品管理内部控制问题提出改进措施，帮助医院提出建议，主要措施有：完善药品预算管理机制，包括改善预算编制方法、定期检查预算完成情况、引入预算考核机制；通过组建风险管理团队和专家库、建立风险预警指标来提升药品管理全过程的风险应对能力；重新规范药品管理流程；建立智慧信息综合管理平台；完善药品管理的监督和评估机制。通过有针对性的对T医院的内部控制进行优化，争取达到提高T医院药品管理水平和抗风险能力、增强自身竞争力和创造效益的目标。

参考文献：

[1]郑金玲.浅析医院药品管理内部会计控制[J].海峡药学,2017,29(12):293-294.

[2]朱咸宇. 县级公立医院药品内部控制研究[D].安徽财经大学,2017.

[基金项目]本文属重庆理工大学研究生创新基金资助项目《基于全过程管理视角的T中医院药品内部控制研究》(编号gzlcx20223380)研究成果