一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析

一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析

廖晓飞，甘菊文

（赣州市人民医院，江西 赣州 341000）

血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。脑栓塞是缺血性卒中的一种较为常见的亚型，约占脑卒中的15%-20%，可发生于任何年龄阶段，其发病速度快，症状常于数秒或数分钟内达高峰[1-2]。而瓣膜病心房颤动脑卒中的发生率是无心房颤动患者的 17 倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。脑栓塞发生后，栓子可不再移动而牢固地阻塞血管，也可发生溶解碎裂，阻塞血管出现再通，栓塞处的血管受损，血流恢复后易从此处溢出而出现出血转化[3-4]。本文通过一例主动脉瓣机械瓣置换状态，血管支架植入术后的脑栓塞患者的抗凝过程进行分析，旨在学习抗凝药物处置的相关内容，体现临床药师在患者合理用药中的作用。

1.病史摘要

患者，男性，45岁，急性病程，以突发眩晕伴右侧肢体活动不协调1天余为主诉入院。患者两年前于我院行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动脉瓣置换术，三年前行高处坠落第三腰椎骨折内固定术、有高血压病史。入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：86次/分 呼吸：20次/分 血压：156/79 mmHg ，心肺腹部未及明显异常；专科查体：神志清楚，反应一般，伸舌不偏，双侧上下肢针刺觉对称，四肢肌力5级，NIHSS评分2分，mRS评分3分，ADL评分80分。辅助检查：颅脑CT平扫+CTA提示右侧脑桥、小脑梗死灶，脑血管未见明显狭窄。凝血四项：PT12.2s、INR1.06、FIB2.70g/L、D二聚体2.39。入院诊断为脑栓塞、主动脉夹层术后、高血压病3级（极高危）。入院第一天给予低分子肝素钙注射液0.5ml q2h、华法林钠片3mg qn，雷贝拉唑肠溶胶囊10mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd，丁苯酞氯化钠注射液25mg bid，硝苯地平控释片30mg qd。入院第5天血浆凝血酶原时间测定PT11.9、INR1.03。入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。入院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持该剂量，停用低分子肝素钙注射液。入院第11天PT17.1、INR1.51，入院第13天PT21.9、INR1.97，病情稳定同意患者出院。

2.分析与讨论

2.1脑栓塞的抗凝治疗

2.1.1选药合理性评价

根据《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》[1]指出合理的抗凝治疗是预防心房颤动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险。对于非瓣膜病心房颤动脑卒中临床上常用CHA2DS2-VASC评分系统进行栓塞危险因素评分，男性评分≥2 分、女性评分≥3 分推荐抗凝治疗。对于瓣膜病合并心房颤动的脑卒中患者，风湿性二尖瓣狭窄、 机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危险因素评分。二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术 3 个月后、 二尖瓣修复术 3 个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险，华法林在瓣膜病心房颤动中已经成为标准治疗。

该患者于两年前行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动脉瓣置换术，CHA2DS2-VASC评分3分血栓栓塞风险较高。其行主动脉瓣置换术后长期口服华法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。根据《《心房颤动患者脑卒中预防规范》示如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。该患者第1天给予低分子肝素重叠华法林3.0mg抗凝，后根据INR值调整华法林用量，选药合理。但在第9天患者PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片剂量，停用低分子肝素钙注射液。患者INR未达到治疗目标范围而停用低分子肝素钙注射液欠合理。该患者肝肾功能无异常，临床药师建议继续低分子肝素与华法林重叠至INR大目标范围，密切监测INR，医师未采纳。

2.1.2用法用量合理性评价

《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》示对于植入人工瓣膜且合并有心房颤动的患者血栓栓塞风险明显增加，故其最佳的抗凝强度推荐为INR 2.0～3.0。建议中国人华法林初始剂量为 1～3mg，可在 2～4 周达到目标范围。初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%～20%的 幅度调整剂量并连续(每 3～5 天)监测 INR，直至其达到目标值。该患者行主动脉瓣置换术后长期口服华法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。第一天第1天给予低分子肝素重叠华法林3.0mg，入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。入院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持华法林4.5mg治疗，第13天出院PT21.9、INR 1.97。其剂量调整按照原剂量 5%～20增加合理，但第9天调整华法林钠片 4.5mg qn至4天后出院时INR 1.97仍未达标，华法林平均半衰期约为40小时，服用华法林后

2～3天起效，维持该其剂量治疗欠合理。

2.1.3抗凝治疗的药学监护

针对该患者的药学监护分为疗效监护、不良反应监护以及用药前后及用药时的注意事项：

（1）疗效监护：①华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，住院患者口服华法林 2～3 天后开始每天或隔天监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少 2 天。此后，根据 INR 结果的稳定性调整为数天至1周监测 1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4 周监测 1 次。②如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。

（2）对于可能发生的药物不良反应进行监护：①抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估，出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重为颅内出血。轻微出血、INR在目标范围内时不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。严重出血时无论INR水平如何停用华法林，肌内注射维生素K1(5.0mg)，输注新鲜冰冻血浆、 凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。②除了出血外，华法林还有罕见的不良反应。如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的 3～8 天出现，可能与蛋白 C 和 蛋白 S 缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

（3）对患者进行出院教育：提醒患者避免受伤、过度劳累，进行容易导致损伤的运动，避免吸烟、食用葡萄柚及其制品、维生素K含量较高的食物。在用药期间及停药后至少1个月内，请采取有效避孕措施。

3.治疗总结

华法林作为瓣膜病心房颤动患者的标准治疗，虽然存在很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐[5]，但通过临床药师要充分发挥药学专业技能，协助医师对患者进行随访、教育并进行系统化管理，能够明显增强患者的依从性和用药的安全性，促进临床安全合理用药。

参考文献

[1]中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）

[2]中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 北京神经科学学会血管神经病学专业委员会,

心源性卒中治疗中国专家共识组.心源性卒中治疗中国专家共识[J].中华医学杂志, 2022, 102 (11):760-773.

[3]Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net Clinical Benefit of Warfarin in Patients Withatrial Fibrillation: A Report from the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study[J]. Circulation,2012,125:2298–2307

[4]January C T, Wann L S, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation:

Circulation.2019,140:e125-e151.

[5]董力, 石应康, 许建屏, 等. 中国心脏瓣膜术后多中心低强度抗凝治疗注册登记及随访

研究[J].中华医学杂志,2016,96(19):1489-1494.