经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者的围术期护理体会

经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者的围术期护理体会

谭琼琼 ,王爱敏 ,明珊珊 ,李燕宁通讯作者

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院    山东济南    250031 

[摘要]目的 总结82例经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者的围手术期护理经验，规范并提高围手术期护理质量。方法 回顾性分析2020年4月～2022年3月于解放军第960医院完成的82例经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者的临床资料，做好术前心理护理以及术前术后口腔护理，术后口腔、引流管情况，疼痛宣教、饮食指导、功能锻炼以及并发症的预防及处理，并通过观察法、回顾性分析法进行总结。结果 82例手术均顺利完成,无中转开放或转其他入路手术，无护理并发症，美容效果满意。结论 经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术是未来发展趋势，熟悉掌握围术期护理方法，尤其是心理护理、口腔护理、疼痛护理，可有利于促进患者早日康复。

[关键词]经口腔前庭入路；达芬奇机器人；甲状腺手术；围术期护理

甲状腺癌已成为发病率增长最快的实体恶性肿瘤，居内分泌恶性肿瘤发病率第1位，且发病趋于年轻化，手术是甲状腺癌的主要治疗手段[1]。随着生活水平的提高，许多甲状腺疾病患者更加注重美观，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视[2]。解放军第960医院甲状腺乳腺外科在国内较早开展经口腔前庭入路甲状腺手术（transoral robotic thyroidectomy,TORT），即将手术切口隐藏于口腔前庭内，体表完全没有瘢痕，而且口腔与甲状腺距离近，避免了广泛皮瓣游离［3］，是真正意义上的“无瘢痕”和微创手术，符合现代经自然腔道内镜手术外科原则［4］。笔者所在科室自2020年4月开展此项手术，至2022年3月完成82例，患者满意度高。其中，围术期护理是其成功的必要组成部分，现将护理总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

回顾性分析2020年4月～2022年3月于解放军第960医院甲状腺乳腺外科完成的82例行经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者的临床资料。男11例，女71例，年龄11～55岁，平均（31.2±9.5）岁。所有患者术前均无口腔感染性疾病和口腔畸形，参考《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》[5]无手术禁忌证。

1.2手术方法

手术具体过程见本中心既往发表相关文献［6］

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据,定量资料以均数±标准差描述。

1.4结果及转归

82例患者均顺利完成手术，无中转开放或转为其他入路手术。术后放置引流管（4.9±1.4）天，术后住院（6.1±1.3）天。术后无声音嘶哑、饮水呛咳、永久性甲状旁腺功能减退等主要并发症，其中1例感染、1例口唇烫伤、10例暂时性低钙血症，均经治疗好转出院；7例手术当天出现术区疼痛，给予镇痛剂后症状缓解，无其他护理并发症（表1）。术后随访患者，手术切口恢复好，隐蔽，瘢痕小（图2），美容效果满意。

表1 82例经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术患者临床资料

临床资料                                         数值

术后平均引流管放置时间（天）                     4.8±1.3

术后平均住院时间（天）                           6.1±1.3

并发症

感染（例）                                          1

口腔溃疡（例）                                      1

面神经下颌缘支损伤（例）                            1

暂时性低钙血症（例）                                10

术区疼痛（例）                                      7

2术前护理

2.1常规准备 术前完善各项检查，如喉镜检查声带运动情况等；术前12h禁食、8h禁水；头部颈过伸锻炼，可有效预防术后出现头痛的症状［7］；术前清洁颈部皮肤、备皮，男性患者刮颈部及口唇部胡须，确保无毛发及污垢。

2.2口腔护理 口腔内定植菌较多，为了防止术后切口感染，时刻做好口腔观察与评估，做好口腔护理是降低术后感染风险的重要措施［8］。(1)术前评估患者口腔有无异味、溃疡以及其他感染性病灶等口腔疾病，如有口腔疾病需控制后再行手术。(2)术前2d清洁口腔，浓替硝唑含漱液（0.2％）三餐后和睡前、术晨清洁口腔［9］，使用方法：取2ml本品溶于50ml温水中，在口腔内含漱1分钟后吐弃，6次∕日。（3）禁吸烟、禁食辛辣刺激、粗糙、烫的食物，以免损伤口腔黏膜。

2.3用药护理 由于手术入路为经口腔前庭入路，为II类切口，因此，围手术期抗菌药物的应用可以预防和治疗细菌感染，促进患者切口愈合，提升治愈率，减轻患者痛苦

［9］。（1）在口腔颌面外科手术中，常见病原菌为金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌，青霉素类、1代和2代头孢药物可对这两种病原菌均可以起到良好抗菌作用。（2）如果患者对青霉素类、头孢菌素类药物过敏,则用林可酰胺类药物进行预防，克林霉素是最常用的预防用药［9,10］。在使用时术前一天做皮试，术前30min静脉应用抗菌素。

2.4心理护理 由于患者及家属对经口腔前庭入路机器人甲状腺手术方式难以理解，存在思想顾虑，担心手术的疗效性和安全性，故其极易出现焦虑、紧张、恐惧等不良心理反应，影响手术进展和治疗效果。所以，护士应加强沟通解释，告知患者手术的方法、必要性和有效性，讲解手术目的、效果、优缺点等；现笔者所在科室已成功实施2500余例机器人甲状腺手术，而且经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术在国内也已经广泛开展，医护人员具备顺利完成此手术方式的基础，以此增加患者的信心，消除顾虑，以最好的状态配合手术。

3术后护理

3.1常规护理 术后6h去枕平卧，待麻醉清醒后取半卧位，有利于患者呼吸和颈部引流；床旁备气管切开包，密切观察有无术后出血；监测生命体征；咳嗽时按压颈部轻咳，必要时雾化吸入，避免因用力咳嗽引起术区出血；呕吐时头偏向一侧，防止窒息，呕吐严重者可遵医嘱给予止吐药物，如盐酸异丙嗪注射液、盐酸托烷司琼注射液等。

3.2颌面部的观察 为防止患者下颌部肿胀，术后下颌部用绷带加压包扎（图3），护士在观察病情时，既要注意下颌部加压包扎绷带是否有效固定，又要观察下颌部及颜面部有无淤青、肿胀以及麻木等表现。术后第3天拆除绷带，既减轻患者颜面部不适感，又便于观察切口情况。术后患者可出现口腔疼痛、下颌部麻木感等不适症状，所以护士在观察口腔伤口情况时，和病人沟通好，在病人的有效配合下轻拉下唇，观察切口，避免用力牵拉伤口，影响愈合。

3.3引流管的护理 护士应向患者告知放置引流管目的是预防积液感染[2]，并强调引流管留置期间的注意事项（图1），如避免引流管打折、脱出。加强巡视，观察引流管是否通畅、引流量及颜色变化等，以便发现问题及时处理。

3.4饮食护理 由于手术开口在口腔内，术后1～2天患者口腔内部活动受限，进食宜由温凉流质饮食、半流质饮食、软食逐步过渡到普通饮食，禁食过冷、过热、过硬及辛辣刺激性食物。为预防术后出现乳糜漏，引流管留置期间饮食宜以清淡低脂饮食为主，拔管后2天即可普通饮食。

3.5口腔护理 患者因术后疼痛及口腔内微生物环境的破坏，口腔的自洁能力降低，导致细菌繁殖，易引起口腔创面感染，故术后需用浓替硝唑含漱液漱口，饭后漱口；对有痰者遵医嘱进行雾化吸入，告知患者要尽力吐出口腔内的分泌物，减少伤口感染的机会[11]；观察患者口腔有无破溃、烫伤等。

3.6疼痛护理 在手术皮瓣剥离区域患者有疼痛感或因术中体位导致颈部僵硬感，经过护士疼痛量化评分均在可耐受范围之内，不需要或极少需要镇痛。82例中有75例未用镇痛剂，7例使用少量镇痛剂。

3.7颈部功能锻炼 术后第2天嘱患者进行颈部“米点式”缓慢活动，做吞咽动作，防止周围组织粘连，减轻颈部疼痛。

3.8并发症的观察及护理

3.8.1口唇及下颌部麻木、肿胀 这是比较常见的并发症，是由于颏神经损伤，导致下唇和下颌颏部皮肤短暂或永久性麻痹[12]。2016年，Anuwong率先对经口腔内镜技术进行改良，解决了颏神经损伤的问题，文献报道该并发症发生率为 0～3.5%[4]。一般可自行缓解，护士术前术后均向其解释原因，减轻患者焦虑，应用甲钴胺营养周围神经药物治疗，肿胀严重者可口服消肿药物，如迈之灵片等。本组患者均在术后2～3天肿胀消失。

3.8.2感染 TORT切口为Ⅱ类切口，存在切口感染的风险，故术后应密切观察患者体温变化、颈部及口腔有无红肿、引流管是否通畅以及引流液的颜色、性状。术后当天预防性应用抗菌素，手术时间超过3h可适当增加一次。本组患者出现1例感染，积极给予抗感染治疗后治愈。

3.8.3面神经损伤 观察患者有无嘴角歪斜，本组病例有1例面神经下颌缘支损伤，经过营养神经治疗后好转。

3.8.4出血 术后观察患者颈部有无肿胀，有无呼吸困难、窒息等症状；观察引流液的颜色、量。告知患者术后当天颈部活动不要过于频繁、剧烈，咳嗽时手按压颈部轻咳，防止术区出血。

3.8.5其他有关并发症 包括颧面部挫压伤、口角轻度裂伤、口腔黏膜切口撕裂伤、颏部皮肤穿孔、皮瓣灼伤等[13]，术者在手术时多加注意即可避免。本组病例中有1例发生口唇挤压溃疡（图4），嘱患者浓替硝唑含漱液漱口6∕日，多食水果、蔬菜，进食后漱口，保持口腔清洁，在出院前恢复。

3.8.6与甲状腺术后有关的并发症 ①喉返神经损伤：表现为声音嘶哑、失音、严重呼吸困难。②低钙血症：与术中损伤甲状旁腺有关，表现为颜面或手足麻木、针刺感或抽搐，重者出手足及喉部持续性痉挛。本组10例出现低钙血症，6例予以口服钙剂、4例予以葡萄糖酸钙注射液静脉推注，均治疗好转出院。甲状旁腺和喉返神经损伤是甲状腺手术最主要的并发症，精细的手术操作技术可降低其发生率。

4小结

    笔者所在医院是全国最早开展经口腔前庭入路达芬奇机器人甲状腺手术的医院之一，此手术方式实现了真正意义上的“无瘢痕”和微创手术，尤其适合有美容需求及瘢痕体质患者，手术创伤小、恢复快，是未来机器人甲状腺手术的发展趋势。通过总82例患者护理体会，笔者认为口腔护理、心理护理、术前体位锻炼以及术后疼痛护理尤为重要。另外，护理人员应与医师沟通了解手术原理和过程，学习并发症的处理原则及处理方法，以充足的知识储备与患者沟通，加强宣教，加强人文护理，可有效地促进患者康复。

图1经口腔前庭入路引流管                    图2术后口腔创面    

图3术后颈部绷带                     图4口唇挤压后溃疡              

参考文献

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