细化环节管理提升病案首页主要诊断选择及编码正确率

细化环节管理提升病案首页主要诊断选择及编码正确率

强倩云

宝鸡市中心医院 721000

摘要  采用回顾性调查方法，统计并分析当前住院病案首页主要诊断问题，共抽取2020年11月800份出院病历，针对主要诊断的填写、选择及编码三个方面进行专项质控，质控结果得出医师填写主要诊断正确率为75%；编码员编码主要诊断正确率为88.5%。只有通过细化环节管理的方法，从编码员、医生、医院病案管理质控等多环节入手才能提高主要诊断的正确率。

关键词  环节管理  主要诊断正确率  质量提升

2021年国家卫健委发布的《国家医疗质量安全改进十大目标》以及2021年国家病案质控中心发布的《病案管理质量控制指标》中将“主要诊断编码正确率”作为一项重要的目标和指标进行改进与监督。为进一步提高我院主要诊断编码的正确率，现针对2020年出院病历主要诊断的选择及编码进行质控并对质控出的问题进行统计和原因分析，从而提出细化环节管理办法。

1、数据来源与研究方法

抽取我院2020年11月出院病历共800份进行主要诊断质控。运用回顾调查法，依据2016版《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及ICD-10疾病分类编码规则，对抽取的800份出院病案的主要诊断进行质控，并将问题统计出来进行原因分析。

2、数据统计及原因分析

2.1对我院2020年11月抽取的800份出院病历主要诊断问题数据进行统计分析，具体如下表1和表2。

表1 主要诊断问题率

表2 主要诊断问题类型

2.2原因分析  

2.2.1医师责任导致的主要诊断问题占比百分之二十五。

临床医师一直是病案首页诊断填写的核心人物,就目前现状而言，大多数医师只注重疾病的临床诊断，而忽略了疾病名称在对应国家临床版编码库里的准确选择，这极大的影响了首页主要诊断编码数据质量的提高。

2.2.2编码员责任导致的主要诊断问题占比百分之九。

我国目前大多数医院的编码人力资源配置不足，甚至一些基层医院都没有专职的编码员；其次编码人员构成复杂，专业性不强，不能熟练地掌握和应用ICD编码原则以及主诊的选择原则。

2.2.3编码员和医师共同责任导致的编码问题占比百分之二点五。

当前疾病分类编码工作存在跨专业隔阂，编码员对临床知识掌握不够，临床医生也不了解ICD编码规则和主要诊断选择原则，再加上互相之间缺乏沟通，就会导致临床诊断与编码之间存在一定的差异。

2.2.4编码质控环节不完善

当前多数医院没有建立编码质控体系，就算有多数也是拘于形式，很难做好做细。首先编码员自身没有做好初步质控，其次没有设定专门的编码质控岗位，这样就很难有时间对编码结果进行及时有效的监督和改正。

3、细化环节管理的方法

3.1编码员环节

3.1.1鼓励编码员多学习，制定分级编码员制度 

一方面我们应鼓励编码员养成良好的编码习惯，输送编码员定期地持续地参加各个层面的编码相关培训，将最新的主诊选择和编码知识带回科室。另一方面我们应制定科室分级编码员机制，实行一带一模式，在主要诊断选择不确定的时候要逐级询问，最终讨论决定。

3.1.2实行编码员专科轮岗制，细化编码责任  

目前来看病案编码工作要求编码员在熟练掌握国际疾病与手术操作分类的同时还要熟悉各种临床疾病的相关医学知识。另外受时间和空间的影响，编码员与临床医生的有效沟通程度不高。所以应实行编码员专科轮岗制，即在相对固定的时间内每个编码员专门负责几个专业相类似的临床科室，联系与处理病案科与该临床科室之间的相关工作。这样不仅能增加编码员的责任心和主动性，同时也能提高整个编码团队的工作质量和工作效率。

3.1.3建立健全编码人员考核制度

首先要建立编码员考核指标，主要由编码的数量指标和质量指标两部分组成，统计质控结果以工作量为主、错误率为辅的原则实行相应的奖惩措施。其次定期对编码员进行主要诊断选择和编码的相关测试，在编码人员充足的情况下可实行末尾淘汰制，竞争上岗，从而督促编码人员不进则退、增加紧迫感。

3.2临床环节

3.2.1加强临床医生培训力度，提高思想重视度

我们要针对临床医生开展多途径多层次培训，还可以纳入住院医师规范化培训及新员工培训课程中去。通过这样的方式可以使临床医生深刻认识到准确填写主要诊断的重要性，使其从思想意识上提升对病案首页填写的重视程度。

3.2.2加强临床医生与编码员的沟通联系  

各临床科室要与病案科建立起良好的沟通交流机制。各临床科室应设立一名质控联络员，负责科室所有医生的科内培训，遇到问题及时与病案科相应专科编码员沟通解决。同时编码员也应在日常工作中收集整理各科室存在的问题，定期深入临床科室现场讨论解决其存在的特性问题。

3.3质控环节

3.3.1设立专人专岗、规范抽样方案

首先要增设编码质控岗位，定期对主要诊断进行专项质控，做到有问题及时改正，确保首页主要诊断正确率持续提升。其次要制定规范的抽样方案：①抽取疑难危重病历以及当月所有死亡病历②抽取主要诊断入院病情为无的病历③抽取医保分组反馈问题病历及未入组病历。这样有针对的质控才能发现更多问题，从而提高质控成果。

3.3.2采用三级病案编码质控体系

①一级质控为编码员和系统质控；二级质控为编码质控小组成员；三级质控为疑难病案编码讨论会，定期汇总疑难主诊选择病案，邀请相关临床医生和全体编码员共同参与讨论，听取临床医生对该病例的分析，结合编码原则和临床思维得出最终主要诊断及编码。

总之，在响应国家“提高首页主要诊断编码正确率”的目标下，我们应该细化各个相关环节的管理，从编码员、临床和质控等多环节入手，逐一加强、逐步推进，采取综合措施不断提升主要诊断选择及编码的正确率。

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